Hvad er medicinsk fakturering?
Medicinsk fakturering er den proces, hvor læger og hospitaler modtager betaling fra sundhedsforsikringsselskaber. Det indebærer også løsning af eventuelle tvister og opfølgning af krav, der er blevet forsinket eller afvist. Medicinsk fakturering er en kompleks række procedurer, der kræver megen tid af kvalificerede fagfolk. Faktisk har store hospitaler ofte en hel afdeling dedikeret til fakturering. Den medicinske faktureringsproces er afgørende for enhver sundhedsorganisation; hospitaler og medicinsk praksis kan ikke fungere uden betalinger fra forsikringsselskaber.
Når du besøger et lægekontor eller et hospital, føres en detaljeret fortegnelse over test, procedurer eller undersøgelser, der udføres i behandlingen af din tilstand. Eventuelle diagnoser foretaget af det medicinske personale noteres også. Dette er din medicinske registrering, og den giver de nødvendige oplysninger til faktureringsprocessen. Når du har givet dine forsikringsoplysninger til lægenes kontor eller hospital, begynder den medicinske faktureringscyklus.
Før en regning indgives til et forsikringsselskab til betaling, skal den kodes. Under kodning skal hver service eller procedure have en alfanumerisk kode baseret på et standardiseret system. I USA får procedurer en kode, der er baseret på CPT-manualen (Current Procedural Terminology), og diagnoser kodes ved hjælp af manualen International Classification of Diseases (ICD-9).
Nogle elektroniske faktureringsprogrammer kan tildele disse koder automatisk ved at trække oplysninger direkte fra medicinsk post; regningen kontrolleres dog ofte manuelt af en medarbejder for at sikre nøjagtighed. Efter kodningsprocessen er afsluttet, overføres regningen til forsikringsselskabet. Dette gøres normalt elektronisk, men i nogle tilfælde kan en faktura sendes via fax eller standard mail.
Når forsikringsselskabet modtager kravet fra lægen, gennemgås oplysningerne for at afgøre, om patienten blev dækket på tjenestetidspunktet, og om behandlingen er passende til den indgivne diagnose. Hvis proceduren eller behandlingen falder inden for standard og sædvanlig behandling for denne tilstand, betragtes den som medicinsk nødvendig, og regningen godkendes til betaling. Betalingsbeløbet afhænger af det tilladte beløb, der varierer afhængigt af din særlige politik, og om din læge er på en liste over netværksudbydere eller ej.
Dernæst sender forsikringsselskabet enten den passende betaling elektronisk til sundhedsudbyderen eller sender en meddelelse om afslag, hvis kravet ikke har opfyldt betalingsstandarderne. I begge tilfælde vil patienten også blive underrettet om resultatet af kravet. Dette gøres normalt via et brev, der kaldes forklaring på fordele (EOB), som angiver det beløb, der blev betalt, og den del af regningen, der er patientens ansvar. EOB-brevet giver også en grund til afslag, hvis betaling ikke blev foretaget.
Hvis forsikringsselskabet nægter betaling, vil sundhedsudbyderen gennemgå kravet for at afgøre, om det har fejl eller manglende information, foretage rettelser og indsende kravet om betaling igen. Medicinsk kodning er en meget kompleks proces, og fejl i dataindtastning er ret almindelige; et krav kan genindgives til forsikringsselskabet flere gange, før det endeligt betales.
Når forsikringsselskabet har betalt, sender sundhedsudbyderen derefter en regning til patienten for eventuel resterende saldo, f.eks. En fradragsberettiget eller ubetalt medbetaling. Hver udbyder har deres egne politikker for indsamling af betalinger fra patienter. Den medicinske faktureringsafdeling kan forsøge at samle penge fra patienten i adskillige år, selvom mange større hospitaler overfører gamle gæld til et inkassobureau, der frigør faktureringskontorerne til at koncentrere sig om den aktuelle fakturering.