Co je to lékařská fakturace?
Lékařská fakturace je proces, kterým lékaři a nemocnice dostávají platby od zdravotních pojišťoven. Zahrnuje to také řešení jakýchkoli sporů a následných opatření týkajících se zpoždění nebo zamítnutí nároků. Lékařské vyúčtování je komplexní řada procedur, které vyžadují hodně času kvalifikovaných odborníků. Ve skutečnosti mají velké nemocnice často celé oddělení věnované fakturaci. Proces lékařské fakturace je zásadní pro jakoukoli organizaci poskytující zdravotní péči; Nemocnice a lékařské praktiky nemohou fungovat bez plateb od pojišťoven.
Při návštěvě lékaře nebo nemocnice se vede podrobný záznam o všech testech, procedurách nebo vyšetřeních, které se provádějí při léčbě vašeho stavu. Zaznamenají se také veškeré diagnózy zdravotnického personálu. Toto je váš lékařský záznam a poskytuje informace nezbytné pro fakturační proces. Poté, co poskytnete své pojistné informace lékaři nebo nemocnici, začíná lékařský fakturační cyklus.
Před předložením účtu pojišťovně k úhradě musí být kód zakódován. Během kódování musí být každé službě nebo postupu přidělen alfanumerický kód založený na standardizovaném systému. V USA jsou procedurám dány kódy založené na manuálu Aktuální procedurální terminologie (CPT) a diagnózy jsou kódovány pomocí manuálu Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-9).
Některé elektronické lékařské fakturační programy mohou tyto kódy přiřadit automaticky vytažením informací přímo z lékařského záznamu; účet je však často kontrolován ručně pracovníkem, aby byla zajištěna přesnost. Po dokončení procesu kódování je účet předán pojišťovně. Obvykle se to provádí elektronicky, ale v některých případech může být účet zaslán faxem nebo standardní poštou.
Když pojišťovna obdrží požadavek od lékaře, informace se přezkoumají, aby se zjistilo, zda byl pacient v době výkonu služby ošetřen a zda je léčba vhodná pro předloženou diagnózu. Pokud postup nebo léčba spadá do standardní a obvyklé léčby tohoto stavu, považuje se to za lékařsky nezbytné a účet je schválen k platbě. Částka platby bude záviset na povolené částce, která se liší v závislosti na konkrétní politice a na tom, zda je váš lékař na seznamu poskytovatelů sítě.
Dále pojišťovna buď zašle příslušnou platbu elektronicky poskytovateli zdravotní péče, nebo zašle oznámení o odmítnutí, pokud pohledávka nesplňuje platební standardy. V obou případech bude pacient také informován o výsledku reklamace. Obvykle se tak děje prostřednictvím dopisu nazvaného Vysvětlení výhod (EOB), v němž je uvedena částka, která byla vyplacena, a část účtu, za kterou je pacient odpovědný. Dopis EOB rovněž uvede důvod odmítnutí, pokud nebyla provedena platba.
Pokud pojišťovna odmítne platbu, poskytovatel zdravotní péče pohledávku zkontroluje, aby zjistil, zda má chyby nebo chybějící informace, provede opravy a znovu odešle žádost o platbu. Lékařské kódování je velmi složitý proces a chyby při zadávání dat jsou celkem běžné; pohledávka může být znovu podána pojišťovně několikrát před jejím konečným zaplacením.
Jakmile pojišťovna zaplatí, poskytovatel zdravotní péče pošle pacientovi vyúčtování za zbývající zůstatek, například odpočitatelný nebo nezaplacený společný plat. Každý poskytovatel má své vlastní zásady týkající se vybírání plateb od pacientů. Lékařské fakturační oddělení se může pokusit sbírat peníze od pacienta na několik let, i když mnoho větších nemocnic převádí staré dluhy na inkasní agenturu, která uvolňuje fakturační úředníky, aby se soustředili na aktuální fakturaci.