Wat is medische facturering?
Medische facturering is het proces waarbij artsen en ziekenhuizen betalingen ontvangen van zorgverzekeraars. Het omvat ook het oplossen van geschillen en het opvolgen van claims die zijn vertraagd of afgewezen. Medische facturering is een complexe reeks procedures die veel tijd vergen van ervaren professionals. Grote ziekenhuizen hebben zelfs vaak een hele afdeling die zich bezighoudt met facturering. Het medische factureringsproces is van vitaal belang voor elke zorginstelling; ziekenhuizen en medische praktijken kunnen niet werken zonder betalingen van verzekeringsmaatschappijen.
Wanneer u een dokterspraktijk of een ziekenhuis bezoekt, wordt een gedetailleerd verslag bijgehouden van alle tests, procedures of onderzoeken die worden uitgevoerd bij de behandeling van uw aandoening. Alle diagnoses door het medische personeel worden ook genoteerd. Dit is uw medisch dossier en het biedt informatie die nodig is voor het factureringsproces. Nadat u uw verzekeringsinformatie hebt verstrekt aan het kantoor van de arts of het ziekenhuis, begint de cyclus voor medische facturering.
Voordat een factuur voor betaling bij een verzekeringsmaatschappij wordt ingediend, moet deze worden gecodeerd. Tijdens het coderen moet elke service of procedure een alfanumerieke code krijgen die is gebaseerd op een gestandaardiseerd systeem. In de VS wordt aan procedures een code gegeven op basis van de Current Procedural Terminology (CPT) -handleiding en worden diagnoses gecodeerd met behulp van de Internationale classificatie van ziekten (ICD-9).
Sommige elektronische medische factureringsprogramma's kunnen deze codes automatisch toewijzen door informatie rechtstreeks uit het medisch dossier te halen; de rekening wordt echter vaak handmatig gecontroleerd door een medewerker om de nauwkeurigheid te waarborgen. Nadat het coderingsproces is voltooid, wordt de factuur doorgestuurd naar de verzekeringsmaatschappij. Dit gebeurt normaal elektronisch, maar in sommige gevallen kan een factuur per fax of standaardpost worden verzonden.
Wanneer de verzekeringsmaatschappij de claim van de arts ontvangt, wordt de informatie gecontroleerd om te bepalen of de patiënt op het moment van de dienst was gedekt en of de behandeling geschikt was voor de ingediende diagnose. Als de procedure of behandeling binnen de standaard- en gebruikelijke behandeling voor die aandoening valt, wordt deze medisch noodzakelijk geacht en wordt de factuur goedgekeurd voor betaling. Het te betalen bedrag is afhankelijk van het toegestane bedrag, dat varieert afhankelijk van uw specifieke beleid en of uw arts al dan niet op een lijst met netwerkproviders staat.
Vervolgens stuurt de verzekeringsmaatschappij de juiste betaling elektronisch naar de zorgverlener, of stuurt een kennisgeving van weigering als de claim niet aan de betalingsnormen voldoet. In beide gevallen wordt de patiënt ook op de hoogte gebracht van het resultaat van de claim. Dit gebeurt meestal via een brief met de naam Explanation of Benefits (EOB), waarin het bedrag wordt vermeld dat is betaald en het gedeelte van de factuur dat onder de verantwoordelijkheid van de patiënt valt. De EOB-brief geeft ook een reden voor weigering als de betaling niet heeft plaatsgevonden.
Als de verzekeringsmaatschappij de betaling weigert, zal de zorgverlener de claim beoordelen om te bepalen of er fouten of ontbrekende informatie zijn, correcties aanbrengen en de claim opnieuw indienen. Medische codering is een zeer complex proces en gegevensinvoerfouten komen vrij vaak voor; een claim kan meerdere keren opnieuw worden ingediend bij de verzekeringsmaatschappij voordat deze definitief wordt betaald.
Nadat de verzekeringsmaatschappij heeft betaald, stuurt de zorgverlener vervolgens een factuur naar de patiënt voor het resterende saldo, zoals een aftrekbare of onbetaalde co-pay. Elke aanbieder heeft zijn eigen beleid voor het innen van betalingen van patiënten. De medische factureringsafdeling kan proberen om geld van de patiënt te verzamelen voor meerdere jaren, hoewel veel grotere ziekenhuizen oude schulden overdragen aan een incassobureau, dat de factureringsmedewerkers bevrijdt om zich te concentreren op de huidige facturering.