Co to jest fakturowanie medyczne?

Fakturowanie medyczne to proces, w którym lekarze i szpitale otrzymują płatności od zakładów ubezpieczeń zdrowotnych. Obejmuje to również rozwiązywanie wszelkich sporów i podejmowanie działań następczych w przypadku roszczeń, które zostały opóźnione lub odrzucone. Fakturowanie medyczne to złożona seria procedur, które wymagają dużo czasu przez wykwalifikowanych specjalistów. W rzeczywistości duże szpitale często mają cały dział zajmujący się rozliczeniami. Proces fakturowania medycznego jest niezbędny każdej organizacji opieki zdrowotnej; szpitale i gabinety lekarskie nie mogą działać bez płatności od firm ubezpieczeniowych.

Podczas wizyty w gabinecie lekarskim lub szpitalu przechowywany jest szczegółowy zapis wszelkich testów, procedur lub badań przeprowadzanych w leczeniu twojego stanu. Notowane są również wszelkie diagnozy postawione przez personel medyczny. To twoja dokumentacja medyczna, która dostarcza informacji niezbędnych do procesu fakturowania. Po przekazaniu informacji o ubezpieczeniu do gabinetu lekarskiego lub szpitala rozpoczyna się cykl rozliczeń medycznych.

Przed wystawieniem rachunku do zakładu ubezpieczeń w celu zapłaty należy go zakodować. Podczas kodowania każda usługa lub procedura musi otrzymać kod alfanumeryczny oparty na znormalizowanym systemie. W Stanach Zjednoczonych procedurom przypisuje się kod oparty na podręczniku Current Procedural Terminology (CPT), a diagnozy są kodowane przy użyciu podręcznika International Classification of Diseases (ICD-9).

Niektóre elektroniczne programy fakturowania medycznego mogą przypisywać te kody automatycznie, pobierając informacje bezpośrednio z dokumentacji medycznej; jednak rachunek jest często sprawdzany ręcznie przez pracownika, aby zapewnić dokładność. Po zakończeniu procesu kodowania rachunek jest przesyłany do firmy ubezpieczeniowej. Zazwyczaj odbywa się to drogą elektroniczną, ale w niektórych przypadkach rachunek może zostać wysłany faksem lub pocztą tradycyjną.

Gdy firma ubezpieczeniowa otrzyma roszczenie od lekarza, informacje są sprawdzane w celu ustalenia, czy pacjent był objęty ubezpieczeniem w momencie świadczenia usługi i czy leczenie jest odpowiednie dla przedłożonej diagnozy. Jeśli procedura lub leczenie mieszczą się w standardowym i zwyczajowym leczeniu tego stanu, uważa się to za konieczne z medycznego punktu widzenia, a rachunek zatwierdza się do zapłaty. Kwota płatności będzie zależeć od dozwolonej kwoty, która różni się w zależności od konkretnej polisy i od tego, czy Twój lekarz znajduje się na liście dostawców sieci.

Następnie towarzystwo ubezpieczeniowe wyśle ​​odpowiednią płatność drogą elektroniczną do dostawcy opieki zdrowotnej lub wyśle ​​zawiadomienie o odmowie, jeśli roszczenie nie spełnia standardów płatności. W obu przypadkach pacjent zostanie również powiadomiony o wyniku roszczenia. Zazwyczaj odbywa się to za pomocą listu o nazwie Wyjaśnienie świadczeń (EOB), który wyszczególnia zapłaconą kwotę i część rachunku, za którą odpowiedzialny jest pacjent. List EOB poda również powód odmowy, jeśli płatność nie została dokonana.

Jeśli firma ubezpieczeniowa odmówi zapłaty, dostawca opieki zdrowotnej dokona przeglądu roszczenia w celu ustalenia, czy zawiera błędy lub brakujące informacje, dokona korekt i ponownie złoży roszczenie o płatność. Kodowanie medyczne jest bardzo złożonym procesem, a błędy wprowadzania danych są dość powszechne; roszczenie może zostać ponownie przedłożone ubezpieczycielowi kilka razy, zanim zostanie ostatecznie wypłacone.

Po zapłaceniu przez firmę ubezpieczeniową pracownik służby zdrowia prześle pacjentowi rachunek za pozostające saldo, takie jak odliczona lub nieopłacona współpłacenie. Każdy dostawca ma własne zasady dotyczące pobierania płatności od pacjentów. Dział rozliczeń medycznych może próbować zbierać pieniądze od pacjenta przez kilka lat, chociaż wiele większych szpitali przekazuje stare długi do agencji windykacyjnej, która uwalnia urzędników rozliczeniowych do skoncentrowania się na bieżących rozliczeniach.