Hva er medisinsk fakturering?

Medisinsk fakturering er prosessen som leger og sykehus mottar betaling fra helseforsikringsselskaper. Det innebærer også å løse eventuelle tvister og følge opp krav som har blitt forsinket eller avvist. Medisinsk fakturering er en kompleks serie prosedyrer som krever mye tid av dyktige fagfolk. Faktisk har store sykehus ofte en hel avdeling dedikert til fakturering. Den medisinske faktureringsprosessen er viktig for enhver helseorganisasjon; sykehus og medisinsk praksis kan ikke fungere uten betaling fra forsikringsselskaper.

Når du besøker et legekontor eller et sykehus, føres det en detaljert oversikt over tester, prosedyrer eller undersøkelser som blir utført i behandlingen av din tilstand. Eventuelle diagnoser gjort av det medisinske personalet blir også notert. Dette er din legejournal, og den gir informasjon som er nødvendig for faktureringsprosessen. Etter at du har gitt forsikringsinformasjonen din til legekontoret eller sykehuset, begynner den medisinske faktureringssyklusen.

Før en regning blir sendt til et forsikringsselskap for betaling, må den kodes. Under koding må hver tjeneste eller prosedyre gis en alfanumerisk kode basert på et standardisert system. I USA får prosedyrer en kode som er basert på CPT-manualen (Current Procedural Terminology), og diagnosene blir kodet ved hjelp av International Classification of Diseases (ICD-9) manualen.

Noen elektroniske faktureringsprogrammer kan tilordne disse kodene automatisk ved å hente informasjon direkte fra legejournalen. regningen blir imidlertid ofte sjekket manuelt av en ansatt for å sikre nøyaktighet. Etter at kodingsprosessen er ferdig, overføres regningen til forsikringsselskapet. Dette gjøres normalt elektronisk, men i noen tilfeller kan det sendes en regning via faks eller standard post.

Når forsikringsselskapet mottar kravet fra legen, blir informasjonen gjennomgått for å avgjøre om pasienten ble dekket på tjenestetidspunktet, og om behandlingen er passende for den fremlagte diagnosen. Hvis prosedyren eller behandlingen faller innenfor standard og vanlig behandling for den tilstanden, anses den som medisinsk nødvendig og regningen godkjennes for betaling. Betalingsbeløpet vil avhenge av det tillatte beløpet, som varierer avhengig av din policy og om legen din er på en liste over nettverksleverandører eller ikke.

Deretter vil forsikringsselskapet enten sende riktig betaling elektronisk til helsepersonell, eller sende et varsel om avslag hvis kravet ikke har oppfylt standardene for betaling. I begge tilfeller vil pasienten også bli varslet om resultatet av kravet. Dette gjøres vanligvis via et brev som heter EOB-brev (EOB), som beskriver beløpet som ble betalt og den delen av regningen som er pasientens ansvar. EOB-brevet vil også gi grunn til å avslå hvis betaling ikke ble utført.

Hvis forsikringsselskapet nekter betaling, vil helsepersonell gjennomgå kravet for å avgjøre om det har feil eller manglende informasjon, foreta rettelser og sende kravet om betaling på nytt. Medisinsk koding er en veldig kompleks prosess og dataregistreringsfeil er ganske vanlige; et krav kan bli sendt inn igjen til forsikringsselskapet flere ganger før det endelig er utbetalt.

Når forsikringsselskapet har betalt, vil helsepersonellet deretter sende en regning til pasienten for eventuell gjenværende saldo, for eksempel en egenandel eller ubetalt samleie. Hver leverandør har sine egne retningslinjer for innkreving av betaling fra pasienter. Den medisinske faktureringsavdelingen kan forsøke å samle inn penger fra pasienten i flere år, selv om mange større sykehus overfører gammel gjeld til et inkassobyrå, som frigjør faktureringskontorene til å konsentrere seg om gjeldende fakturering.