O que é faturamento médico?
O faturamento médico é o processo pelo qual médicos e hospitais recebem pagamento de empresas de seguro de saúde. Também envolve a resolução de quaisquer disputas e o acompanhamento de reivindicações que foram adiadas ou rejeitadas. O faturamento médico é uma série complexa de procedimentos que exigem muito tempo por profissionais qualificados. De fato, grandes hospitais geralmente têm um departamento inteiro dedicado ao faturamento. O processo de cobrança médica é vital para qualquer organização de assistência médica; hospitais e consultórios médicos não podem operar sem pagamentos de companhias de seguros.
Quando você visita um consultório médico ou um hospital, é mantido um registro detalhado de todos os testes, procedimentos ou exames realizados no tratamento de sua condição. Quaisquer diagnósticos feitos pela equipe médica também são observados. Este é seu registro médico e fornece as informações necessárias para o processo de cobrança. Depois de fornecer suas informações de seguro ao consultório médico ou hospital, o ciclo de cobrança médica é iniciado.
Antes de uma fatura ser enviada a uma companhia de seguros para pagamento, ela deve ser codificada. Durante a codificação, cada serviço ou procedimento deve receber um código alfanumérico baseado em um sistema padronizado. Nos EUA, os procedimentos recebem um código com base no manual CPT (Current Procedural Terminology), e os diagnósticos são codificados usando o manual International Classification of Diseases (CID-9).
Alguns programas eletrônicos de cobrança médica podem atribuir esses códigos automaticamente, retirando informações diretamente do registro médico; no entanto, a conta é frequentemente verificada manualmente por uma pessoa da equipe para garantir a precisão. Após a finalização do processo de codificação, a conta é transmitida à companhia de seguros. Isso normalmente é feito eletronicamente, mas, em alguns casos, uma conta pode ser enviada por fax ou correio padrão.
Quando a companhia de seguros recebe a reclamação do médico, as informações são revisadas para determinar se o paciente estava coberto no momento do atendimento e se o tratamento é apropriado para o diagnóstico enviado. Se o procedimento ou tratamento se enquadrar no tratamento padrão e habitual para essa condição, será considerado clinicamente necessário e a fatura será aprovada para pagamento. O valor do pagamento dependerá do valor permitido, que varia de acordo com sua política específica e se o seu médico está ou não em uma lista de provedores de rede.
Em seguida, a companhia de seguros enviará o pagamento apropriado eletronicamente ao prestador de serviços de saúde ou enviará um aviso de negação se a reivindicação não atender aos padrões de pagamento. Nos dois casos, o paciente também será notificado do resultado da reclamação. Isso geralmente é feito por meio de uma carta chamada Explicação de Benefícios (EOB), que detalha o valor pago e a parte da fatura que é de responsabilidade do paciente. A carta EOB também fornecerá um motivo para negação se o pagamento não tiver sido feito.
Se a companhia de seguros recusar o pagamento, o profissional de saúde analisará a reivindicação para determinar se há erros ou informações ausentes, fará as correções e reenviará a solicitação de pagamento. A codificação médica é um processo muito complexo e os erros de entrada de dados são bastante comuns; uma reclamação pode ser reenviada à companhia de seguros várias vezes antes de ser finalmente paga.
Depois que a companhia de seguros pagar, o profissional de saúde enviará uma fatura ao paciente pelo saldo restante, como um co-pagamento dedutível ou não remunerado. Cada provedor tem suas próprias políticas sobre cobrança de pagamentos de pacientes. O departamento de cobrança médica pode tentar coletar dinheiro do paciente por vários anos, embora muitos hospitais maiores entreguem dívidas antigas a uma agência de cobrança, que libera os funcionários da cobrança para se concentrar na cobrança atual.