의료 청구 란 무엇입니까?

의료 청구는 의사와 병원이 건강 보험 회사로부터 지불을받는 과정입니다. 또한 분쟁 해결 및 지연 또는 거부 된 청구에 대한 후속 조치도 포함됩니다. 의료 청구는 숙련 된 전문가가 많은 시간을 요구하는 일련의 복잡한 절차입니다. 실제로 대규모 병원에는 종종 전담 부서에 청구서가 있습니다. 의료 청구 프로세스는 모든 건강 관리 조직에 필수적입니다. 병원 및 의료 관행은 보험 회사의 지불 없이는 운영 할 수 없습니다.

의사의 진료실이나 병원을 방문하면 귀하의 상태를 치료할 때 수행되는 모든 검사, 절차 또는 검사에 대한 자세한 기록이 유지됩니다. 의료진이 작성한 모든 진단도 기록됩니다. 이것은 귀하의 의료 기록이며 청구 프로세스에 필요한 정보를 제공합니다. 의사의 진료실이나 병원에 보험 정보를 제공하면 의료 청구주기가 시작됩니다.

지불을 위해 청구서를 보험 회사에 제출하기 전에 코드를 작성해야합니다. 코딩하는 동안 각 서비스 또는 절차에는 표준화 된 시스템을 기반으로하는 영숫자 코드가 제공되어야합니다. 미국에서는 절차에 CPT (Current Procedural Terminology) 매뉴얼을 기반으로 한 코드가 제공되며 국제 질병 분류 (ICD-9) 매뉴얼을 사용하여 진단이 코딩됩니다.

일부 전자 의료 청구 프로그램은 의료 기록에서 직접 정보를 가져 와서 이러한 코드를 자동으로 할당 할 수 있습니다. 그러나이 청구서는 종종 직원이 직접 확인하여 정확성을 보장합니다. 코딩 프로세스가 완료되면 청구서는 보험 회사로 전송됩니다. 이는 일반적으로 전자 방식으로 이루어 지지만 경우에 따라 팩스 나 표준 우편을 통해 청구서가 발송 될 수도 있습니다.

보험 회사가 의사로부터 청구를 받으면 정보를 검토하여 환자가 서비스를 제공 할 당시에 보험이 적용되었는지 여부와 치료가 제출 된 진단에 적합한 지 여부를 결정합니다. 절차 또는 치료가 해당 상태에 대한 표준 및 관례 치료에 속하는 경우 의학적으로 필요한 것으로 간주되며 청구서에 대한 지불이 승인됩니다. 지불 금액은 허용되는 금액에 따라 달라지며, 이는 특정 정책 및 의사가 네트워크 제공자 목록에 있는지 여부에 따라 다릅니다.

다음으로, 보험 회사는 적절한 지불을 전자 의료 서비스 제공자에게 전자적으로 보내거나 청구가 지불 기준에 맞지 않으면 거부 통지를 보냅니다. 어느 경우 든, 환자는 또한 청구 결과를 통지받을 것이다. 이는 일반적으로 EOB (설명 설명) 서신을 통해 이루어지며, 여기에는 지불 된 금액과 환자의 책임 인 청구서 부분이 자세히 설명되어 있습니다. EOB 서신은 또한 지불이 이루어지지 않은 경우 거부 사유를 제공합니다.

보험 회사가 지불을 거부하는 경우, 의료 서비스 제공자는 클레임을 검토하여 오류가 있거나 정보가 누락되었는지 확인하고 수정 한 후 지불 청구를 다시 제출합니다. 의료 코딩은 매우 복잡한 프로세스이며 데이터 입력 오류는 상당히 흔합니다. 청구가 최종 지급되기 전에 보험 회사에 청구서를 여러 번 다시 제출할 수 있습니다.

보험 회사가 지불하면, 의료 제공자는 공제액 또는 미 지불 자기 부담금과 같은 나머지 잔액에 대한 청구서를 환자에게 보냅니다. 각 제공자는 환자로부터 지불금을 수금하는 것에 대한 자체 정책을 가지고 있습니다. 의료 청구 부서는 몇 년 동안 환자로부터 돈을 모 으려고 시도 할 수 있지만, 더 큰 병원에서는 빚을 징수 대행사에 넘겨 청구 담당자가 현재 청구에 집중할 수 있습니다.