保険金請求マネージャーとは何ですか？

保険請求マネージャーは、支払い請求を処理し、それらの請求に関する質問に回答し、懸念を監督者または調査員に転送する個人です。 保険商品と保険会社によって、請求を承認するプロセスが若干異なる場合があります。 たとえば、生命保険商品では、請求を処理するために死亡証明書のみが必要になる場合があります。 健康保険の請求は、相談と治療の事前承認を含む、はるかに複雑になる可能性があります。

保険金請求が入った後、保険金請求調整者としても知られる保険金請求マネージャーは、問題の特定の保険証券を調べます。 マネージャーは、クレームの性質を、ポリシーがカバーするクレームの性質と比較します。 一致または部分一致がある場合、完全な利益または部分的な利益が支払われる場合があります。 たとえば、医療処置はカバーされているが、被保険者がネットワーク外の医師を使用している場合、請求の一部のみが支払われる可能性があります。 残りは患者の責任です。

申し立てが完全に遅延または拒否される場合が何度もあります。 これは、保険契約書に概説されているように、保険金請求マネージャーが請求を行うための適切な手順に従わなかったと考える場合に発生する可能性があります。 そのような場合、保険契約者が利用できる控訴手続きがあるかもしれません。 保険金請求マネージャーは、請求が遅延または拒否された理由を正確に詳述したレポートを提出する必要がある場合があります。

遅延の場合、これは通常、保険金請求マネージャーが不正行為が行われている可能性があると信じる理由があるためです。 これは、自動車保険と生命保険の場合に最もよく起こります。 一部の請求は確認が難しいため、これらは詐欺の可能性が高くなります。 このような場合、遅延は通常、保険会社が請求の有効性について独自の調査を行いたいという事実によるものです。 調査の終わりに、詐欺の実質的な証拠が見つからない場合、請求は承認される可能性があります。

保険金請求マネージャーになるプロセスには、通常、最低限学士号を取得する必要があります。 保険分野に興味がある人のほとんどは、ビジネス、経営管理、または金融に焦点を当てています。 これらは、一般的に保険分野に直接関係する科目であり、他の分野での仕事の背景にもなります。 大学の学位の有無にかかわらず、保険代理店が請求マネージャーの地位に就くことも可能です。