HMO健康保険とは

HMO健康保険は、健康維持組織（HMO）によって提供される健康保険です。 このタイプの健康保険は、プリペイド医療サービスのサブセットと見なされ、組織のメンバーは、選択されたグループの医師および医療施設から医療サービスを取得できます。 ほとんどのHMO健康保険オプションの構造は、メンバーが組織と契約を結んでいる医師や施設のサービスを利用する場合にのみ補償が有効になるという点で、他の医療保険オプションとは異なります。

運用構造には多少の違いがありますが、ほとんどのHMO健康保険プランでは、各メンバーがプライマリケア医を選択する必要があります。 この医師は、計画の下で提供されるすべての医療サービスを手配するパイプラインとして機能します。 たとえば、メンバーがあらゆる種類の専門家に会う必要性を感じた場合、HMOが提供するサービスについて専門家に補償する前に、プライマリケア医からの紹介を受ける必要があります。 医学的な緊急事態の外では、メンバーはプライマリケア医を介して、他の医療専門家がHMOネットワークの一部である場合でも、他の医療専門家からあらゆる種類の対象医療を求める必要があります。

一般的なHMOケアの目標は、手頃な価格で有能な医療サービスをできるだけ多くの人々に提供することです。 同時に、HMO健康保険の構造は、医療費を上昇させることが多い偽の治療、検査、およびその他の要因を排除するようにも設計されています。 これらの2つの主要な目標は、1970年代の米国におけるHMO健康保険の魅力を高め、多くの企業がより伝統的な健康保険オプションからHMOプランに切り替えるよう促しました。

HMO健康保険プロバイダーは通常、2つのモデルのいずれかで機能します。 グループモデルを使用すると、組織は特定の地理的領域の医師と契約して、その地域に住むメンバーにサービスを提供します。 医師は、指定された最低限の基本サービスを提供することを条件に、管理下に置かれた各HMOメンバーに対して月額料金を支払われます。 この独立したグループモデルでは、医師は、HMOに関連していない患者や他の保険プランでカバーされている患者を引き続き自由に受け入れることができます。

キャプティブグループと呼ばれるグループモデルもあります。 このシナリオでは、HMO患者にサービスを提供するという明確な目的のために、HMOによってグループプラクティスが作成されます。 診療に関連する医師は、非HMO患者を受け入れず、ケアに割り当てられた各HMOメンバーに対して毎月の支払いという形で報酬を受け取ります。

2つのグループモデルに加えて、スタッフモデルもあります。 このアプローチでは、医師はHMOが所有および運営する施設を拠点とし、組織の常勤従業員です。 医師に割り当てられた患者数に基づいて毎月支払う代わりに、各医療従事者に給料が支払われます。

長年にわたり、HMO健康保険は論争の対象となってきました。 このタイプの医療保険の支持者は、ほとんどのHMO組織の構造が、場合によっては不必要な手順と治療のパフォーマンスの低下につながっていると指摘しています。 さらに、安全対策としての年次試験の規定も、ほとんどのHMO組織が会員の医療福祉に向けた積極的なアプローチの1つの兆候として宣伝されています。

HMO健康保険プランの中傷者は、多くのプランが特定のプライマリケア医に割り当てられたすべてのメンバーに月額固定料金を提供することに注意しています。 特定の場所にHMOに所属する医師が非常に少ない場合、これにより、1人のプライマリケア医が膨大な数の患者で溢れかえることがあります。 その結果、医師が各患者に費やすことができる時間が制限され、提供される医療の質に影響を与える可能性があります。

米国では、HMO健康保険に対する当初の熱意の一部がやや冷え込んでいますが、医療へのこのアプローチは実行可能な代替手段です。 いくつかのHMO健康保険会社が営業を続けており、そのほとんどが1970年代から元のモデルを改良し、過去数年間の営業上の問題の一部がもはや存在しないようにしています。