HMO健康保険とは何ですか？

HMO健康保険は、健康保守組織、またはHMOが提供する健康保険です。 このタイプの健康保険は、組織のメンバーが医師と医療施設の選択グループから医療サービスを取得できる前払い医療サービスのサブセットと見なされます。 ほとんどのHMO健康保険のオプションの構造は、メンバーが組織と契約上の取り決めを持っている医師と施設のサービスを利用している場合にのみ補償が有効であるという点で、他の医療保険のオプションとは異なります。

操作構造にはある程度の違いがありますが、ほとんどのHMO健康保険プランでは、各メンバーがプライマリケア医を選択する必要があります。 この医師は、計画に基づいて提供されるすべての医療サービスを手配しなければならないパイプラインとして機能します。 たとえば、メンバーがあらゆる種類の専門家を見る必要性を感じた場合、最初にプライマリケア医から紹介を受け取る必要がありますHMOがレンダリングされたサービスの専門家に補償する前に。 医療の緊急事態の外では、メンバーは、たとえその専門家がHMOネットワークの一部であっても、他の医療専門家からどんな種類の対象治療を求める前に、常にプライマリケア医を通過する必要があります。

一般的なHMOケアの目標は、できるだけ多くの人々に手頃な価格で有能な医療サービスを提供することです。 同時に、HMO健康保険の構造は、医療のコストを上方に引き上げる多くの場合、偽の治療、テスト、およびその他の要因を排除するように設計されています。 これらの2つの主要な目標は、1970年代に米国でのHMO健康保険の魅力を高めるのに役立ち、多くの企業がより伝統的な健康保険の選択肢からHMO計画に切り替えるよう促しました。

HMO健康保険プロバイダーは通常2つのうちの1つで機能しますモデル。 グループモデルを使用すると、組織は特定の地理的領域の医師と契約して、地域内に居住するメンバーにサービスを提供します。 医師は、指定された最低限の基本サービスを提供する規定により、ケアの下に配置された各HMOメンバーに対して月額料金を支払われます。 この独立したグループモデルでは、医師はまだHMOに関連していない患者を自由に受け入れることができ、他の保険プランでカバーされています。

捕虜グループとして知られるグループモデルもあります。 このシナリオでは、HMO患者にサービスを提供するという明確な目的のために、HMOによってグループの実践が作成されます。 診療に関連する医師は、非HMO患者を受け入れず、ケアに割り当てられた各HMOメンバーの毎月の支払いの形で報酬を受け取ります。

2つのグループモデルに加えて、スタッフモデルもあります。 このアプローチにより、医師は所有および運営されている施設に拠点を置いていますHMO、および組織の常勤従業員です。 医師に割り当てられた患者の数に基づいて毎月の支払いの代わりに、各医療専門家に給与が支払われます。

長年にわたり、HMO健康保険は論争の対象となってきました。 このタイプの医療カバレッジの支持者は、ほとんどのHMO組織の構造が、場合によっては不必要な手順と治療のパフォーマンスを減らすことにつながっていることに注意してください。 さらに、セーフガードとしての年次試験の規定は、ほとんどのHMO組織がメンバーの医療のために持っている積極的なアプローチの1つの兆候としても宣伝されています。

HMO健康保険プランの批判者は、多くのプランが特定のプライマリケア医に割り当てられたすべてのメンバーに対して固定毎月の支払いを提供することに注意してください。 特定の場所にHMOに関連する医師が非常に少ない場合、これは膨大な数の患者を浸水している単一のプライマリケア医につながる可能性があります。 としてその結果、医師が各患者と一緒に過ごすことができる時間が限られている可能性があるため、提供される医療の質に影響を与えます。

米国では、HMO健康保険に対する最初の熱意の一部がいくらか冷却されていますが、ヘルスケアへのこのアプローチは依然として実行可能な代替手段です。 運営されているHMOの健康保険会社がいくつか残っており、そのほとんどは1970年代から元のモデルを改良したため、過去の運用上の問題のいくつかはもはや実施されていません。