Co je HMO zdravotní pojištění?

Zdravotní pojištění HMO je zdravotní pojištění, které nabízí organizace pro údržbu zdraví, nebo HMO. Tento druh zdravotního pojištění se považuje za podskupinu předplacených zdravotnických služeb, v nichž mohou členové organizace získat zdravotnické služby od vybrané skupiny lékařů a zdravotnických zařízení. Struktura většiny možností zdravotního pojištění HMO se liší od ostatních možností zdravotního pojištění v tom, že krytí je platné pouze tehdy, když člen využívá služeb lékařů a zařízení, která mají s organizací smluvní ujednání.

I když existují určité rozdíly ve struktuře provozu, většina plánů zdravotního pojištění HMO vyžaduje, aby si každý člen vybral lékaře primární péče. Tento lékař funguje jako potrubí, kterým musí být uspořádány všechny lékařské služby poskytované v rámci plánu. Například, pokud člen cítí potřebu navštívit specialistu jakéhokoli druhu, musí nejprve obdržet doporučení od lékaře primární péče, než HMO nahradí specialistovi poskytované služby. Mimo lékařskou pohotovost musí člen vždy projít lékařem primární péče, než vyhledá jakýkoli druh kryté lékařské péče od jiného zdravotnického pracovníka, i když je tento odborník rovněž součástí sítě HMO.

Cílem péče o HMO obecně je poskytovat dostupné a kompetentní lékařské služby co největšímu počtu lidí. Struktura zdravotního pojištění HMO je zároveň navržena tak, aby eliminovala falešné ošetření, testy a další faktory, které často zvyšují náklady na zdravotní péči směrem nahoru. Tyto dva primární cíle pomohly zvýšit přitažlivost zdravotního pojištění HMO ve Spojených státech v 70. letech, což přimělo řadu společností přejít od tradičních možností zdravotního pojištění k plánu HMO.

Poskytovatelé zdravotního pojištění HMO obvykle fungují v rámci jednoho ze dvou modelů. V rámci skupinového modelu se organizace uzavírá s lékaři v dané zeměpisné oblasti a poskytuje služby členům, kteří mají bydliště v regionu. Lékaři jsou placeni měsíční poplatek za každého člena HMO, který je jim svěřen, s podmínkou, že poskytuje stanovené minimum základních služeb. S tímto nezávislým skupinovým modelem jsou lékaři stále schopni přijímat pacienty, kteří nejsou spojeni s HMO a kteří jsou zahrnuti do jiných pojistných plánů.

Existuje také skupinový model známý jako skupina v zajetí. V tomto scénáři je skupinová praxe vytvořena HMO za výslovným účelem sloužit pacientům s HMO. Lékaři spojené s praxí nepřijímají pacienty, kteří nejsou HMO, a dostávají kompenzaci ve formě měsíčních plateb za každého člena HMO přiděleného k jejich péči.

Kromě dvou skupinových modelů existuje i model zaměstnanců. S tímto přístupem jsou lékaři založeni v zařízení vlastněném a provozovaném HMO a jsou zaměstnanci organizace na plný úvazek. Namísto měsíční mzdy na základě počtu pacientů přidělených lékaři je každému zdravotníkovi vyplácen plat.

V průběhu let bylo zdravotní pojištění HMO předmětem diskuse. Zastánci tohoto typu lékařského pokrytí poznamenávají, že struktura většiny organizací HMO vedla v některých případech ke snížení výkonu zbytečných postupů a léčby. Kromě toho jsou ustanovení o každoročním vyšetření jako o záruce nabízena také jako jedna známka proaktivního přístupu, který má většina organizací HMO k zdravotní pohodě členů.

Hlodavci plánů zdravotního pojištění HMO berou na vědomí, že mnoho plánů poskytuje pevnou měsíční platbu pro každého člena přiřazeného ke konkrétnímu lékaři primární péče. Pokud je v daném místě jen velmi málo lékařů přidružených k HMO, může to vést k zaplavení jediného lékaře primární péče velkým počtem pacientů. V důsledku toho může být doba, kterou může lékař s každým pacientem strávit, omezená, a tím ovlivnit kvalitu poskytované lékařské péče.

Zatímco část původního nadšení pro zdravotní pojištění HMO ve Spojených státech poněkud vychladla, tento přístup ke zdravotní péči zůstává životaschopnou alternativou. Zůstává v provozu několik zdravotních pojišťoven HMO, většina z nich vylepšila původní model ze 70. let, takže některé provozní problémy minulých let již neexistují.