Qu'est-ce qu'une assurance santé HMO?
L’assurance maladie HMO est une couverture santé offerte par un organisme de maintien de la santé, ou HMO. Ce type d’assurance maladie est considéré comme un sous-ensemble de services médicaux prépayés dans lequel les membres de l’organisation peuvent obtenir des services médicaux auprès d’un groupe restreint de médecins et d’établissements de soins de santé. La structure de la plupart des options d’assurance maladie HMO diffère de celle des autres options d’assurance maladie en ce que la couverture n’est valable que lorsque le membre utilise les services de médecins et d’installations sous contrat avec l’organisation.
Bien que la structure de fonctionnement diffère quelque peu, la plupart des régimes d’assurance maladie HMO exigent que chaque membre choisisse un médecin de premier recours. Ce médecin fonctionne comme un pipeline par lequel tous les services médicaux fournis dans le cadre du plan doivent être organisés. Par exemple, si un membre ressent le besoin de voir un spécialiste de quelque type que ce soit, il doit d'abord recevoir une recommandation du médecin de soins primaires avant que le HMO indemnise le spécialiste pour les services rendus. En dehors d'une urgence médicale, le membre doit toujours consulter son médecin de famille avant de rechercher un type de traitement médical couvert chez un autre professionnel de la santé, même si ce professionnel fait également partie du réseau HMO.
L’objectif des soins HMO en général est de fournir des services médicaux compétents et abordables au plus grand nombre de personnes possible. Dans le même temps, la structure de l'assurance maladie HMO est également conçue pour éliminer les traitements, tests et autres traitements frauduleux, ainsi que d'autres facteurs qui entraînent souvent une augmentation du coût des soins médicaux. Ces deux objectifs principaux ont contribué à renforcer l'attrait de l'assurance maladie HMO aux États-Unis au cours des années 1970, poussant un certain nombre de sociétés à passer des options d'assurance maladie plus traditionnelles à un régime HMO.
Les fournisseurs d’assurance maladie HMO fonctionnent normalement selon l’un des deux modèles. Avec le modèle de groupe, l'organisation passe des contrats avec des médecins dans une zone géographique donnée pour fournir des services aux membres résidant dans la région. Les médecins reçoivent un forfait mensuel pour chaque membre HMO placé sous leurs soins, avec la stipulation qu'ils fournissent un minimum spécifié de services de base. Avec ce modèle de groupe indépendant, les médecins sont toujours libres d’accepter des patients non associés à HMO et qui sont couverts par d’autres régimes d’assurance.
Il existe également un modèle de groupe appelé groupe captif. Dans ce scénario, la pratique de groupe est créée par le HMO dans le but exprès de servir les patients HMO. Les médecins associés à la pratique n'acceptent pas les patients non-HMO et reçoivent leur indemnité sous forme de paiements mensuels pour chaque membre HMO affecté à leurs soins.
Outre les modèles à deux groupes, il existe également le modèle de personnel. Avec cette approche, les médecins sont basés dans une installation détenue et exploitée par HMO et sont des employés à temps plein de l'organisation. Au lieu d'un salaire mensuel basé sur le nombre de patients assignés au médecin, chaque professionnel de la santé touche un salaire.
Au fil des années, l’assurance maladie HMO a fait l’objet de controverses. Les partisans de ce type de couverture médicale notent que la structure de la plupart des organisations HMO a conduit à une réduction de la performance des procédures et traitements inutiles dans certains cas. En outre, les dispositions relatives à un examen annuel en tant que garantie sont également présentées comme un signe de l'approche proactive adoptée par la plupart des organisations HMO en ce qui concerne le bien-être médical de ses membres.
Les détracteurs des régimes d’assurance maladie HMO notent que de nombreux régimes prévoient un paiement mensuel fixe pour chaque membre affecté à un médecin de premier recours spécifique. S'il y a très peu de médecins affiliés à HMO dans une région donnée, un seul médecin de soins primaires peut être inondé d'un nombre considérable de patients. En conséquence, le temps que le médecin peut consacrer à chaque patient peut être limité et ainsi affecter la qualité des soins médicaux prodigués.
Bien que l’enthousiasme initial pour l’assurance maladie HMO ait quelque peu diminué aux États-Unis, cette approche des soins de santé reste une alternative viable. Il reste plusieurs sociétés d’assurance maladie HMO en activité, la plupart d’entre elles ayant affiné leur modèle initial à partir des années 1970, de sorte que certains problèmes opérationnels des années précédentes ne sont plus en place.