Wat is HMO-ziektekostenverzekering?
HMO-ziektekostenverzekering is ziekteverzekering die wordt aangeboden door een organisatie voor gezondheidsonderhoud of HMO. Dit type ziektekostenverzekering wordt beschouwd als een subset van voorafbetaalde medische diensten waarbij leden van de organisatie medische diensten kunnen verkrijgen van een selecte groep artsen en zorginstellingen. De structuur van de meeste HMO-ziekteverzekeringsopties verschilt van andere opties voor medische verzekeringen in die zin dat de dekking alleen geldig is wanneer het lid gebruik maakt van de diensten van artsen en faciliteiten die een contractuele regeling met de organisatie hebben.
Hoewel er een verschil is in de operationele structuur, vereisen de meeste HMO-ziektekostenverzekeringen dat elk lid een huisarts kiest. Deze arts fungeert als de pijpleiding waardoor alle medische diensten die onder het plan worden verleend, moeten worden geregeld. Als een lid bijvoorbeeld de behoefte voelt om een specialist van welke aard dan ook te zien, moet hij of zij eerst een verwijzing van de huisarts ontvangen voordat de HMO de specialist vergoedt voor verleende diensten. Buiten een medisch noodgeval moet het lid altijd door de eerstelijnsarts gaan voordat hij een vorm van gedekte medische behandeling zoekt bij een andere zorgverlener, zelfs als die professional ook deel uitmaakt van het HMO-netwerk.
Het doel van HMO-zorg in het algemeen is om betaalbare en competente medische diensten aan zoveel mogelijk mensen te bieden. Tegelijkertijd is de structuur van de HMO-ziekteverzekering ook ontworpen om onechte behandelingen, tests en andere factoren te elimineren die vaak de kosten van medische zorg opdrijven. Deze twee primaire doelen hebben de aantrekkingskracht van HMO-ziektekostenverzekeringen in de Verenigde Staten in de jaren zeventig vergroot, waardoor een aantal bedrijven is overgestapt van meer traditionele ziektekostenverzekeringen naar een HMO-plan.
HMO-zorgverzekeraars werken normaal gesproken binnen een van de twee modellen. Met het groepsmodel sluit de organisatie contracten met artsen in een bepaald geografisch gebied om diensten te verlenen aan leden die in de regio wonen. De artsen ontvangen maandelijks een vergoeding voor elk HMO-lid dat onder hun hoede wordt geplaatst, met de bepaling dat ze een gespecificeerd minimum aan basisdiensten bieden. Met dit onafhankelijke groepsmodel zijn artsen nog steeds vrij om patiënten te accepteren die niet geassocieerd zijn met de HMO en die onder andere verzekeringsplannen vallen.
Er is ook een groepsmodel bekend als de groep in gevangenschap. In dit scenario wordt de groepspraktijk gecreëerd door de HMO met het uitdrukkelijke doel om HMO-patiënten te dienen. De artsen die bij de praktijk zijn aangesloten, accepteren geen niet-HMO-patiënten en ontvangen hun vergoeding in de vorm van maandelijkse betalingen voor elk HMO-lid dat aan hun zorg is toegewezen.
Naast de twee groepsmodellen is er ook het personeelsmodel. Met deze aanpak zijn de artsen gevestigd in een faciliteit die eigendom is van en wordt geëxploiteerd door de HMO, en zijn fulltime medewerkers van de organisatie. In plaats van maandelijks te betalen op basis van het aantal patiënten dat aan de arts is toegewezen, krijgt elke zorgverlener een salaris.
Door de jaren heen is de HMO-ziektekostenverzekering het onderwerp van controverse geweest. Voorstanders van dit soort medische dekking merken op dat de structuur van de meeste HMO-organisaties in sommige gevallen heeft geleid tot een vermindering van de prestaties van onnodige procedures en behandelingen. Bovendien worden de bepalingen voor een jaarlijks onderzoek als waarborg aangeprezen als een teken van de proactieve benadering die de meeste HMO-organisaties hebben ten aanzien van het medische welzijn van de leden.
Detractors van HMO-ziektekostenverzekering merken op dat veel plannen een vaste maandelijkse betaling bieden voor elk lid dat is toegewezen aan een specifieke eerstelijnsarts. Als er maar weinig HMO-artsen in een bepaalde regio zijn, kan dit ertoe leiden dat een enkele eerstelijnsarts wordt overspoeld met een groot aantal patiënten. Als gevolg hiervan kan de hoeveelheid tijd die de arts bij elke patiënt kan doorbrengen beperkt zijn en dus van invloed zijn op de kwaliteit van de medische zorg die wordt verleend.
Hoewel een deel van het aanvankelijke enthousiasme voor HMO-ziektekostenverzekeringen in de Verenigde Staten enigszins is afgekoeld, blijft deze benadering van de gezondheidszorg een levensvatbaar alternatief. Er zijn nog steeds verschillende HMO-zorgverzekeraars actief, waarvan de meeste het oorspronkelijke model uit de jaren zeventig hebben verfijnd, zodat enkele operationele problemen van de afgelopen jaren niet meer bestaan.