Wat is een HMO -ziektekostenverzekering?

HMO -ziektekostenverzekering is een zorgdekking die wordt aangeboden door een organisatie voor gezondheidsonderhoud of HMO. Dit type ziektekostenverzekering wordt beschouwd als een subset van prepaid medische diensten waarbij leden van de organisatie medische diensten kunnen verkrijgen van een selecte groep artsen en zorginstellingen. De structuur van de meeste HMO -ziektekostenverzekeringsopties verschilt van andere opties voor medische verzekeringen, omdat de dekking alleen geldig is wanneer het lid de diensten van artsen en faciliteiten gebruikt die een contractuele regeling hebben met de organisatie.

Hoewel er een verschil is in de bedrijfsstructuur, vereisen de meeste HMO -ziekteverzekeringsplannen dat elk lid een arts voor eerstelijnszorg selecteert. Deze arts fungeert als de pijplijn waardoor alle medische diensten die onder het plan worden geleverd, moeten worden geregeld. Als een lid bijvoorbeeld de noodzaak voelt om een ​​specialist van welke aard dan ook te zien, moet hij of zij eerst een verwijzing ontvangen van de eerstelijnsartsVoordat de HMO de specialist voor verleende diensten compenseert. Buiten een medisch noodgeval moet het lid altijd door de eerstelijnsarts gaan voordat hij op zoek is naar een soort gedekte medische behandeling bij een andere gezondheidsster, zelfs als die professional ook deel uitmaakt van het HMO -netwerk.

Het doel van HMO Care in het algemeen is om betaalbare en competente medische diensten te verlenen aan zoveel mogelijk mensen. Tegelijkertijd is de structuur van de HMO -ziektekostenverzekering ook ontworpen om valse behandelingen, tests en andere factoren te elimineren die vaak de kosten van medische zorg naar boven drijven. Deze twee primaire doelen hielpen de aantrekkingskracht van de HMO -ziektekostenverzekering in de Verenigde Staten in de jaren zeventig te vergroten, waardoor een aantal bedrijven overstapte van meer traditionele ziektekostenverzekeringsopties naar een HMO -plan.

HMO zorgverzekeringsaanbieders functioneren normaal gesproken binnen een van de tweemodellen. Met het groepsmodel samentrekt de organisatie met artsen in een bepaald geografisch gebied om diensten te verlenen aan leden die in de regio wonen. De artsen worden een maandelijkse vergoeding betaald voor elk HMO -lid dat onder hun zorg wordt geplaatst, met de bepaling dat zij een bepaald minimum aan basisdiensten bieden. Met dit onafhankelijke groepsmodel zijn de artsen nog steeds vrij om patiënten te accepteren die niet geassocieerd zijn met de HMO en die onder andere verzekeringsplannen vallen.

Er is ook een groepsmodel dat bekend staat als de Captive Group. In dit scenario wordt de groepspraktijk gecreëerd door de HMO met het uitdrukkelijke doel van het dienen van HMO -patiënten. De artsen die bij de praktijk zijn geassocieerd, accepteren geen niet-HMO-patiënten en ontvangen hun vergoeding in de vorm van maandelijkse betalingen voor elk HMO-lid dat aan hun zorg is toegewezen.

Naast de twee groepsmodellen is er ook het personeelsmodel. Met deze aanpak zijn de artsen gevestigd in een faciliteit die eigendom is van en wordt beheerd doorDe HMO, en zijn fulltime werknemers van de organisatie. In plaats van maandelijkse loon op basis van het aantal patiënten dat is toegewezen aan de arts, krijgt elke zorgverlener een salaris betaald.

In de loop der jaren is HMO -ziektekostenverzekering het onderwerp geweest van controverse. Voorstanders van dit type medische dekking merken op dat de structuur van de meeste HMO -organisaties heeft geleid tot een vermindering van de prestaties van onnodige procedures en behandelingen in sommige gevallen. Bovendien worden de bepalingen voor een jaarlijks onderzoek als een beveiliging ook aangeprezen als een teken van de proactieve aanpak die de meeste HMO -organisaties hebben voor het medische welzijn van leden.

tegenstanders van HMO -ziektekostenverzekeringsplannen merken op dat veel plannen een vaste maandelijkse betaling bieden voor elk lid dat is toegewezen aan een specifieke eerstelijnsarts. Als er zeer weinig door HMO gelieerde artsen in een bepaalde locatie zijn, kan dit ertoe leiden dat een enkele eerstelijnsarts wordt overspoeld met een groot aantal patiënten. Als eenResultaat kan de hoeveelheid tijd die de arts bij elke patiënt kan doorbrengen beperkt zijn en dus de kwaliteit van de verstrekte medische zorg beïnvloeden.

Hoewel een deel van de aanvankelijke enthousiasme voor HMO -ziektekostenverzekering enigszins is afgekoeld in de Verenigde Staten, blijft deze benadering van gezondheidszorg een haalbaar alternatief. Er blijven verschillende HMO -ziektekostenverzekeringsmaatschappijen in werking, de meeste hebben het oorspronkelijke model uit de jaren zeventig verfijnd, zodat sommige van de operationele kwesties van de afgelopen jaren niet langer aanwezig zijn.