O que é seguro de saúde HMO?
O seguro de saúde HMO é uma cobertura de saúde oferecida por uma organização de manutenção da saúde, ou HMO. Esse tipo de seguro de saúde é considerado um subconjunto de serviços médicos pré-pagos nos quais os membros da organização podem obter serviços médicos de um grupo selecionado de médicos e unidades de saúde. A estrutura da maioria das opções de seguro de saúde HMO é diferente de outras opções de seguro médico, pois a cobertura só é válida quando o membro utiliza os serviços de médicos e instalações que possuem um acordo contratual com a organização.
Embora exista alguma diferença na estrutura operacional, a maioria dos planos de saúde exige que cada membro selecione um médico de cuidados primários. Esse médico funciona como o canal através do qual todos os serviços médicos fornecidos sob o plano devem ser organizados. Por exemplo, se um membro sentir necessidade de procurar um especialista de qualquer tipo, ele ou ela deve primeiro receber uma indicação do médico da atenção primária antes que a HMO compense o especialista pelos serviços prestados. Fora de uma emergência médica, o membro deve sempre consultar o médico da atenção primária antes de procurar qualquer tipo de tratamento médico coberto de outro profissional de saúde, mesmo que esse profissional também faça parte da rede de HMO.
O objetivo dos cuidados HMO em geral é fornecer serviços médicos competentes e acessíveis a tantas pessoas quanto possível. Ao mesmo tempo, a estrutura do seguro de saúde HMO também foi projetada para eliminar tratamentos, testes e outros fatores espúrios que freqüentemente aumentam o custo dos cuidados médicos. Esses dois objetivos principais ajudaram a impulsionar o apelo do seguro de saúde HMO nos Estados Unidos durante a década de 1970, levando várias empresas a mudarem das opções mais tradicionais de seguro de saúde para um plano de HMO.
Os provedores de planos de saúde HMO normalmente funcionam dentro de um dos dois modelos. Com o modelo de grupo, a organização contrata médicos em uma determinada área geográfica para prestar serviços aos membros que residem na região. Os médicos recebem uma taxa mensal por cada membro da HMO sob seus cuidados, com a condição de que eles forneçam um mínimo especificado de serviços básicos. Com esse modelo de grupo independente, os médicos ainda estão livres para aceitar pacientes não associados ao plano de saúde e que são cobertos por outros planos de seguro.
Há também um modelo de grupo conhecido como grupo cativo. Nesse cenário, a prática de grupo é criada pelo HMO com o propósito expresso de atender os pacientes do HMO. Os médicos associados à prática não aceitam pacientes não-HMO e recebem sua remuneração na forma de pagamentos mensais por cada membro da HMO designado para seus cuidados.
Além dos dois modelos de grupo, há também o modelo de equipe. Com essa abordagem, os médicos são baseados em instalações pertencentes e operadas pela HMO e são funcionários em tempo integral da organização. Em vez de pagamento mensal com base no número de pacientes atribuídos ao médico, cada profissional de saúde recebe um salário.
Ao longo dos anos, o seguro de saúde HMO tem sido objeto de controvérsia. Os proponentes desse tipo de cobertura médica observam que a estrutura da maioria das organizações de HMO levou a uma redução do desempenho de procedimentos e tratamentos desnecessários em alguns casos. Além disso, as disposições para um exame anual como salvaguarda também são apontadas como um sinal da abordagem proativa que a maioria das organizações de HMOs tem em relação ao bem-estar médico dos membros.
Os detratores dos planos de seguro de saúde da HMO observam que muitos planos oferecem um pagamento mensal fixo para cada membro designado para um médico de cuidados primários específico. Se houver muito poucos médicos afiliados à HMO em um determinado local, isso pode levar a que um único médico da atenção primária seja inundado por um grande número de pacientes. Como resultado, a quantidade de tempo que o médico pode gastar com cada paciente pode ser limitada e, assim, afetar a qualidade dos cuidados médicos prestados.
Embora um pouco do entusiasmo inicial pelo seguro de saúde HMO tenha esfriado um pouco nos Estados Unidos, essa abordagem à saúde continua sendo uma alternativa viável. Continuam a existir várias empresas de seguros de saúde de HMO em operação, a maioria delas refinado o modelo original a partir da década de 1970, para que alguns dos problemas operacionais dos anos anteriores não estejam mais em vigor.