Vad är HMO sjukförsäkring?
HMO-sjukförsäkring är hälsotäckning som erbjuds av en hälsounderhållsorganisation eller HMO. Denna typ av sjukförsäkring anses vara en delmängd av förbetalda medicinska tjänster där medlemmar i organisationen kan få medicinska tjänster från en utvald grupp läkare och sjukvårdsanläggningar. Strukturen för de flesta HMO-sjukförsäkringsalternativ skiljer sig från andra sjukförsäkringsalternativ genom att täckningen endast är giltig när medlemmen använder tjänster från läkare och anläggningar som har ett avtal med organisationen.
Det finns viss skillnad i driftsstrukturen, men de flesta HMO-sjukförsäkringsplaner kräver att varje medlem väljer en primärvårdsläkare. Denna läkare fungerar som rörledningen genom vilken alla medicinska tjänster som tillhandahålls enligt planen måste ordnas. Om en medlem till exempel känner behov av att träffa en specialist av något slag, måste han eller hon först få en remiss från primärvårdsläkaren innan HMO kompenserar specialisten för utförda tjänster. Utanför en medicinsk nödsituation måste medlemmen alltid gå igenom primärvårdsläkaren innan han söker någon typ av täckt medicinsk behandling från en annan hälso- och sjukvårdspersonal, även om den yrkesverksamma också ingår i HMO-nätverket.
Målet med vård av HMO i allmänhet är att tillhandahålla överkomliga och kompetenta medicinska tjänster till så många människor som möjligt. Samtidigt är HMO-sjukförsäkringsstrukturen också utformad för att eliminera falska behandlingar, tester och andra faktorer som ofta driver kostnaden för medicinsk vård uppåt. Dessa två primära mål hjälpte till att öka tilltalandet av HMO-sjukförsäkring i USA under 1970-talet, vilket fick ett antal företag att byta från mer traditionella sjukförsäkringsalternativ till en HMO-plan.
HMO-sjukförsäkringsleverantörer fungerar normalt inom en av två modeller. Med gruppmodellen avtalar organisationen med läkare i ett visst geografiskt område för att tillhandahålla tjänster till medlemmar som är bosatta i regionen. Läkarna betalas en månadsavgift för varje HMO-medlem som placeras under deras vård, med den bestämmelse de tillhandahåller ett specificerat minimum av bastjänster. Med denna oberoende gruppmodell är läkarna fortfarande fritt att ta emot patienter som inte är associerade med HMO och som omfattas av andra försäkringsplaner.
Det finns också en gruppmodell som kallas captive-gruppen. I detta scenario skapas gruppövningen av HMO för det uttryckliga syftet att betjäna HMO-patienter. Läkarna som är förknippade med praxis accepterar inte icke-HMO-patienter och får sin ersättning i form av månatliga betalningar för varje HMO-medlem som tilldelas deras vård.
Förutom de två gruppmodellerna finns det också personalmodellen. Med detta tillvägagångssätt är läkarna baserade i en anläggning som ägs och drivs av HMO och är heltidsanställda i organisationen. Istället för månadslön baserat på antalet patienter som tilldelats läkaren, får varje sjukvårdspersonal en lön.
Under åren har HMO-sjukförsäkring varit föremål för kontroverser. Förespråkare för denna typ av medicinsk täckning noterar att strukturen för de flesta HMO-organisationer har lett till en minskning av utförandet av onödiga förfaranden och behandlingar i vissa fall. Dessutom tilldelas bestämmelserna för en årlig undersökning som en skydd som ett tecken på den proaktiva strategin som de flesta HMO-organisationer har gentemot medlemmarnas medicinska välbefinnande.
Detracters av HMO sjukförsäkringsplaner noterar att många planer ger en fast månatlig betalning för varje medlem tilldelad en specifik primärvårdsläkare. Om det finns väldigt få HMO-anslutna läkare i en viss plats kan detta leda till att en enda primärvårdsläkare översvämmas med ett stort antal patienter. Som ett resultat kan den tid som läkaren kan spendera med varje patient begränsas och därmed påverka kvaliteten på den medicinska vården som tillhandahålls.
Även om en del av den initiala entusiasmen för HMO-sjukförsäkringen har svalnat något i USA, förblir denna strategi för hälso- och sjukvård ett genomförbart alternativ. Det finns fortfarande flera HMO-sjukförsäkringsbolag i drift, de flesta har förfinat den ursprungliga modellen från 1970-talet så att några av de operativa frågorna från tidigare år inte längre finns på plats.