Co je poznámka o postupu?

Poznámka o postupu je dokumentace lékařského postupu, která se po dokončení postupu přidá do pacientovy tabulky. Poznámky k postupu jsou důležité, protože jasně ukazují, jaké postupy byly u pacienta provedeny, kdy byly provedeny a jaké byly výsledky těchto postupů. Kromě toho chrání nemocnice a lékaře před právními důsledky tím, že jasně a stručně zaznamenávají relevantní údaje o postupech. V některých případech mohou být pro zajištění uniformity použity šablony poznámek k postupu.

V poznámce k postupu je uvedeno několik informací. Vždy je uvedeno jméno lékaře provádějícího zákrok a každého přítomného spolu s podrobnými informacemi o zákroku. Spíše než pouhé uvedení, že byl zaveden intravenózní katétr, se v poznámce uvede, kde, kdy, proč a jak. Poznámka o postupu také obsahuje informace o anestetikách použitých během postupu a obvykle také zahrnuje poznámku, že byly použity sterilní materiály a protokol. A konečně, poznámka o postupu také obsahuje část uvádějící, že informovaný souhlas byl získán od pacienta, pokud postup nebyl proveden během život ohrožující nouze.

Spolu s dalšími informacemi v pacientově grafu, poznámky o postupu pomáhají vytvořit ucelený obrázek o tom, jak pacient dělá lékařsky. Každý lékařský pracovník by měl být schopen vybrat si graf a vědět vše o pacientově případu, od drog, které pacient používá, až po vše, co bylo učiněno pro identifikaci stavu pacienta a jeho léčbu. Poznámky k postupu mohou být také užitečné, protože lékaři zaznamenají zjištění a komplikace a upozorní ostatní zdravotníky na problémy, které by měly být řešeny.

Formát poznámek k proceduře je celkem standardní a je součástí vzdělávání většiny lékařských profesí. Školy, které se specializují na lékařské vzdělávání, se chtějí ujistit, že jejich absolventi jsou schopni poskytovat kvalitní zdravotní péči a že dokáží svou práci jasně a ve formátu, který se v případě potřeby postaví před soud. Přestože primárním zaměřením poznámky o postupu je zlepšení celkové péče o pacienty, právní ochrana se obvykle zvažuje, když zdravotnický personál takové poznámky zapisuje, jen aby byl na bezpečné straně.

U pacientů se mohou poznámky o postupu zdát poněkud matoucí, protože často používají komplexní lékařskou terminologii nebo zkratky. Pacienti mají právo prohlížet si své lékařské mapy a pokud jsou na svých grafech zvědaví, mohou se obrátit na lékaře nebo zdravotnického pracovníka, aby jim poskytli jasné vysvětlení jakékoli matoucí informace. Ve většině zemí mohou pacienti také požádat o opravu nepřesností ve svých grafech, včetně nepřesností v poznámkách o postupu.