Co je to poznámka procedury?

Poznámka je dokumentace lékařského postupu, který se po dokončení postupu přidá do grafu pacienta. Poznámky k postupu jsou důležité, protože jasně naznačují, které postupy byly provedeny u pacienta, když byly provedeny, a jaké byly výsledky těchto postupů. Kromě toho chrání nemocnice a lékaře před legálními důsledky jasně a stručně zaznamenávají relevantní údaje o postupech. V některých případech mohou být popisové šablony použity k zajištění jednotnosti.

Několik informací je obsaženo v postupu. Vždy je součástí název lékaře, který provádí postup a kdokoli jiný přítomný, spolu s podrobnými informacemi o postupu. Spíše než pouhé prohlášení, že byl umístěn intravenózní katétr, například poznámka řekne, kde, kdy, proč a jak. Poznámka postupu zahrnuje také informace o anestetice používaných během postupu a obvykle také zahrnuje NOTe, že byly použity sterilní materiály a protokol. Nakonec poznámka o postupu zahrnuje také část, která uvádí, že od pacienta byl získán informovaný souhlas, ledaže by byl postup proveden během nouze ohrožující život.

Spolu s dalšími informacemi v grafu pacienta, popisy Poznámky pomáhají vytvořit úplný obrázek o tom, jak se pacient daří, lékařsky. Každý lékař by měl být schopen vyzvednout graf a vědět všechno o případu pacienta, od drog, které je pacient na všechno, co bylo provedeno pro identifikaci stavu pacienta a léčbu. Poznámky k postupu mohou být také užitečné, protože lékaři si všimnou zjištění a komplikací a upozorní další zdravotnický personál k problémům, které by měly být řešeny.

Formát pro poznámky k postupu je poměrně standardní a je zahrnut do školení pro většinu lékařské kariéry. Školy, které specifikaceIalize v lékařské výchově se chce ujistit, že jejich absolventi jsou schopni nabídnout kvalitní zdravotní péči a že mohou svou práci zdokumentovat jasně a ve formátu, který se může v případě potřeby postavit u soudu. Ačkoli primární zaměření na postupu je zlepšování celkové péče o pacienty, právní ochrana se obvykle zvažuje, když zdravotnický personál takové poznámky píše, jen aby byl na bezpečné straně.

U pacientů se může postupovací poznámky zdát poněkud matoucí, protože často používají složitou lékařskou terminologii nebo zkratky. Pacienti mají právo podívat se na své lékařské grafy a pokud jsou ve svých grafech zvědaví, mohou poradit s lékařem nebo lékařem, aby jasně vysvětlili jakékoli matoucí informace. Ve většině zemí mohou pacienti také požádat o opravu nepřesností ve svých grafech, včetně nepřesností v poznámkách k postupu.