Qu'est-ce qu'une note de procédure?

Une note de procédure est une documentation d'une procédure médicale qui est ajoutée au dossier du patient une fois la procédure terminée. Les notes de procédure sont importantes car elles indiquent clairement quelles procédures ont été effectuées sur un patient, à quel moment elles ont été effectuées et quels en ont été les résultats. En outre, ils protègent les hôpitaux et les médecins des répercussions juridiques en enregistrant de manière claire et concise les données pertinentes sur les procédures. Dans certains cas, des modèles de note de procédure peuvent être utilisés pour assurer l'uniformité.

Plusieurs informations sont contenues dans une note de procédure. Le nom du médecin pratiquant la procédure et toute autre personne présente sont toujours inclus, ainsi que des informations détaillées sur la procédure. Plutôt que de simplement indiquer qu'un cathéter intraveineux a été placé, par exemple, la note indiquera où, quand, pourquoi et comment. La note de procédure contient également des informations sur les anesthésiques utilisés au cours de la procédure, ainsi qu'une note indiquant que le matériel et le protocole stériles ont été utilisés. Enfin, une note de procédure comprend également une section indiquant qu'un consentement éclairé a été obtenu du patient, à moins que la procédure n'ait été effectuée pendant une urgence menaçant le pronostic vital.

Outre les autres informations contenues dans le dossier du patient, les notes de procédure aident à brosser un tableau complet de l'état du patient sur le plan médical. Tout professionnel de la santé devrait pouvoir consulter le dossier et tout savoir sur le cas du patient, des médicaments pris par le patient à tout ce qui a été fait pour identifier son état et le traiter. Les notes de procédure peuvent également être utiles, car les médecins consigneront les résultats et les complications et informeront les autres membres du personnel médical des problèmes à résoudre.

Le format des notes de procédure est assez standard et il est inclus dans la formation pour la plupart des carrières médicales. Les écoles spécialisées dans l'enseignement médical veulent s'assurer que leurs diplômés sont en mesure d'offrir des soins de santé de qualité et qu'ils peuvent documenter leur travail de manière claire et dans un format pouvant se présenter devant les tribunaux, si nécessaire. Bien que l'objectif principal d'une note de procédure soit l'amélioration des soins globaux aux patients, les protections légales sont généralement prises en compte lorsque le personnel médical écrit ces notes, juste pour être du côté de la sécurité.

Pour les patients, les notes de procédure peuvent sembler assez déroutantes, car elles utilisent souvent une terminologie médicale complexe ou des abréviations. Les patients ont le droit de consulter leur dossier médical et s’ils sont curieux de savoir quoi que ce soit dans leur dossier, ils peuvent consulter un médecin ou un professionnel de la santé pour obtenir une explication claire de toute information confuse. Dans la plupart des pays, les patients peuvent également demander à corriger les inexactitudes dans leurs dossiers, y compris les inexactitudes dans les notes de procédure.