プロシージャノートとは何ですか？

処置メモは、処置が完了した後に患者のカルテに追加される医療処置の文書です。 手順メモは、患者に対してどの手順が実行されたか、いつ実行されたか、およびこれらの手順の結果が何であったかを明確に示すため、重要です。 さらに、手順に関する関連データを明確かつ簡潔に記録することにより、病院や医師を法的影響から保護します。 場合によっては、手順メモテンプレートを使用して均一性を確保できます。

いくつかの情報が手順メモに含まれています。 処置を行っている医師の名前と他の誰もが、処置に関する詳細な情報とともに常に含まれています。 たとえば、静脈カテーテルが留置されたと述べるだけでなく、メモには、どこで、いつ、なぜ、どのように記述されます。 手順メモには、手順中に使用される麻酔薬に関する情報も含まれ、通常、滅菌材料とプロトコルが使用されたというメモも含まれます。 最後に、手順書には、生命を脅かす緊急時に手順が実行されない限り、インフォームドコンセントが患者から得られたことを示すセクションも含まれています。

患者のカルテの他の情報と一緒に、手順のメモは、患者が医学的にどのように行っているかを完全に把握するのに役立ちます。 どんな医療専門家も、患者の状態を特定して治療するために行われたすべてのものに至るまで、チャートを拾い上げ、患者の症例に関するすべてを知ることができるはずです。 医師は所見や合併症に注意し、対処すべき問題を他の医療関係者に警告するため、手順のメモも役立ちます。

手順メモの形式はかなり標準的であり、ほとんどの医療キャリアのトレーニングに含まれています。 医学教育を専門とする学校は、卒業生が質の高い医療を提供でき、必要に応じて法廷で立ち上がることができる形式で仕事を明確に文書化できることを確認したいと考えています。 手順書の主な焦点は患者のケア全体を改善することですが、法的な保護は通常、医療関係者がそのようなメモを書き出す際に、念のために考慮されています。

患者にとっては、複雑な医学用語や略語を使用することが多いため、手順のメモはやや紛らわしいように思えるかもしれません。 患者にはカルテを見る権利があり、カルテに興味がある場合は、混乱を招く情報の明確な説明について医師または医療専門家に相談することができます。 ほとんどの国では、患者は、手順書の不正確さを含む、チャートの不正確さを修正するように請願することもできます。