Co je poznámka SOAP?

Poznámka SOAP je shrnutí napsané lékařem nebo jiným zdravotnickým pracovníkem, které popisuje, jak pacient dělá. Termín SOAP je zkratka pro slova subjektivní, objektivní, hodnocení a plán; tato čtyři slova popisují čtyři oddíly, které tvoří poznámku. Poznámka se obvykle používá k posouzení pokroku, kterého pacient dosáhl od posledního hodnocení. Lékaři nebo jiní odborníci ve zdravotnictví píšou tyto poznámky denně o pacientech v nemocnici a také je píšou pro následné ambulantní návštěvy. Poznámka SOAP je důležitou součástí lékařského záznamu a je také důležitá pro účely lékařského vyúčtování.

Subjektivní část poznámky SOAP obsahuje informace o tom, jak se pacient cítí. Může zahrnovat příznaky, které má pacient, a také to, jak tyto příznaky postupem času prošly. Pro pacienty může tato část zahrnovat také to, jak si sestry myslí, že pacient dělá, a zda měl pacient za poslední den nějaké závažné problémy.

Informace, které lze měřit a sledovat, patří do objektivní části poznámky SOAP. Tato část často začíná záznamem životních funkcí, včetně teploty, krevního tlaku, dechové frekvence a srdeční frekvence. Následující část poznámky obsahuje nálezy z fyzického vyšetření provedeného lékařem nebo jiným zdravotnickým pracovníkem. Dále jsou zahrnuty výsledky laboratorních testů nebo zobrazovacích studií.

Vyhodnocení a shrnutí stavu pacienta je součástí hodnotící části poznámky SOAP. Tato část často obsahuje různé diagnózy, které má pacient. Zaměřuje se na to, jak dobře si pacient vede ve svém léčebném režimu. Pokud pacient nemá žádné lékařské diagnózy, protože informace se stále shromažďují, jsou v této části popsány příznaky, které má pacient.

Nakonec poznámka SOAP končí plánem. U hospitalizovaných pacientů to obvykle zahrnuje, jaké testy, studie, léky nebo jiné ošetření by mělo být provedeno během následujícího dne. Kromě toho může také zahrnovat dlouhodobé plány týkající se toho, kdy může být pacient propuštěn. U ambulantních pacientů bude plán diskutovat o léčebném režimu, který bude dodržován až do dalšího jmenování. Sekce hodnocení a plán poznámky jsou často sloučeny a plán je uveden bezprostředně po posouzení určitého symptomu nebo diagnózy.

Poznámka SOAP je důležitou součástí lékařského záznamu a je považována za právní dokument shrnující interakci mezi pacientem a lékařem. Poznámka se používá také pro účely lékařské fakturace. Složitější pacienti budou mít delší poznámku, že se bude zabývat více tématy, a v těchto případech bude úhrada vyšší.