Co je to mýdlová poznámka?

Poznámka mýdla je shrnutí napsané lékařem nebo jiným zdravotnickým pracovníkem, který popisuje, jak se pacient daří. Termín mýdlo je zkratka pro slova subjektivní, objektivní, hodnocení a plán; Tato čtyři slova popisují čtyři sekce, které tvoří poznámku. Obvykle se poznámka používá k posouzení pokroku, který pacient dosáhl od posledního hodnocení. Lékaři nebo jiní zdravotničtí pracovníci píšou tyto poznámky denně o pacientů v nemocnici a také je píšou pro následné ambulantní schůzky. Poznámka mýdla je důležitou součástí lékařského záznamu a je také důležitá pro účely lékařské fakturace.

Subjektivní část mýdlové poznámky obsahuje informace o tom, jak se pacient cítí. Může zahrnovat příznaky, které pacient má, a také to, jak tyto příznaky v průběhu času postupovaly. U lůžků může tato část také zahrnovat, jak si sestry myslí, že pacient dělá, a zda pacient měl v minulosti nějaké velké problémyDen.

Informace, které lze měřit a pozorovat, patří do objektivní části poznámky mýdla. Tato část často začíná rekordem vitálních znaků, včetně teploty, krevního tlaku, respirační frekvence a srdeční frekvence. Následující část poznámky zahrnuje zjištění z fyzického vyšetření provedeného lékařem nebo jiným zdravotnickým pracovníkem. Dále jsou zahrnuty výsledky laboratorních testů nebo zobrazovacích studií.

Hodnocení a shrnutí stavu pacienta je zahrnuto do hodnotící části noty SOAP. Tato část často zahrnuje různé diagnózy, které pacient má. Zabývá se tím, jak dobře se u pacientů daří na jeho léčebném režimu. Pokud pacient nemá žádné lékařské diagnózy, protože informace se stále shromažďují, jsou v této části diskutovány příznaky, které pacient má

Konečně konec noty mýdlas plánem. U hospitalizovaných pacientů to obecně zahrnuje, jaké testy, studie, léky nebo jiné ošetření by měly být provedeny během následujícího dne. Kromě toho může také zahrnovat dlouhodobější plány týkající se toho, kdy může být pacient propuštěn. U ambulantních pacientů bude plán diskutovat o léčebném režimu, který bude dodržován až do dalšího jmenování. Oddíly hodnocení a plánu poznámky jsou často sloučeny a plán je uveden bezprostředně po posouzení určitého příznaku nebo diagnózy.

Poznámka mýdla je důležitou součástí lékařského záznamu a je považována za právní dokument shrnující interakci mezi pacientem a lékařem. Poznámka se také používá pro účely lékařské fakturace. Složitější pacienti budou mít delší poznámku, že řeší více témat a úhrada bude v těchto případech vyšší.