Qual é a nota de sabão?
Uma nota de sabão é um resumo escrito por um médico ou outro profissional de saúde que descreve como um paciente está. O termo sabão é um acrônimo para as palavras subjetivas, objetivas, de avaliação e plano; Essas quatro palavras descrevem as quatro seções que compõem a nota. Normalmente, a nota é usada para avaliar o progresso que um paciente fez desde a última avaliação. Médicos ou outros profissionais de saúde escrevem essas notas diariamente em pacientes do hospital e também os escrevem para consultas ambulatoriais de acompanhamento. A nota do SOAP é uma parte importante do registro médico e também é importante para os fins de cobrança médica. Pode incluir sintomas que o paciente está tendo, bem como como esses sintomas progrediram ao longo do tempo. Para pacientes internados, esta seção também pode incluir como as enfermeiras pensam que o paciente está fazendo e se o paciente teve algum grande problema no passadoDia.
informações que podem ser medidas e observadas pertencem à parte objetiva da nota de sabão. Esta seção geralmente começa com um registro dos sinais vitais, incluindo temperatura, pressão arterial, frequência respiratória e freqüência cardíaca. A parte subsequente da nota inclui as descobertas do exame físico realizado pelo médico ou outro profissional de saúde. Em seguida, os resultados de testes de laboratório ou estudos de imagem estão incluídos.
Uma avaliação e resumo da condição do paciente estão incluídos na parte de avaliação da nota do SOAP. Muitas vezes, esta seção inclui os diferentes diagnósticos que um paciente possui. Ele aborda o quão bem o paciente está se saindo em seu regime de tratamento. Se o paciente não tiver diagnóstico médico porque as informações ainda estão sendo coletadas, os sintomas que o paciente está tendo são discutidos nesta seção.
Finalmente, o término da nota de sabãos com o plano. Para pacientes hospitalizados, isso geralmente inclui quais testes, estudos, medicamentos ou outros tratamentos devem ser feitos no dia seguinte. Além disso, também pode incluir planos de longo prazo sobre quando o paciente pode ser descarregado. Para pacientes ambulatoriais, o plano discutirá o regime de tratamento que será seguido até a próxima consulta. As seções de avaliação e plano da nota são frequentemente mescladas e um plano é dado imediatamente após a avaliação de um determinado sintoma ou diagnóstico.
A nota do SOAP é uma parte importante do registro médico e é considerado um documento legal resumindo a interação entre o paciente e o médico. A nota também é usada para fins de cobrança médica. Pacientes mais complexos terão uma nota mais longa que aborda mais tópicos, e o reembolso será maior para esses casos.