O que é a nota SOAP?
Uma nota SOAP é um resumo escrito por um médico ou outro profissional de saúde que descreve como está o paciente. O termo SOAP é um acrônimo para as palavras subjetivo, objetivo, avaliação e plano; essas quatro palavras descrevem as quatro seções que compõem a nota. Normalmente, a nota é usada para avaliar o progresso que um paciente fez desde a última avaliação. Médicos ou outros profissionais de saúde escrevem essas anotações diariamente em pacientes no hospital e também para consultas ambulatoriais de acompanhamento. A nota do SOAP é uma parte importante do registro médico e também é importante para fins de cobrança médica.
A seção subjetiva da nota SOAP inclui informações sobre como o paciente está se sentindo. Pode incluir sintomas que o paciente está tendo, bem como a evolução desses sintomas ao longo do tempo. Para pacientes internados, esta seção também pode incluir como os enfermeiros pensam que o paciente está passando e se o paciente teve algum problema grave no dia anterior.
As informações que podem ser medidas e observadas pertencem à parte objetiva da nota SOAP. Esta seção geralmente começa com um registro dos sinais vitais, incluindo temperatura, pressão arterial, frequência respiratória e frequência cardíaca. A parte subsequente da nota inclui os resultados do exame físico realizado pelo médico ou outro profissional de saúde. A seguir, são incluídos os resultados de testes de laboratório ou estudos de imagem.
Uma avaliação e um resumo da condição do paciente estão incluídos na parte da avaliação da nota do SOAP. Frequentemente, esta seção inclui os diferentes diagnósticos que um paciente possui. Ele aborda o desempenho do paciente em seu regime de tratamento. Se o paciente não tiver nenhum diagnóstico médico porque as informações ainda estão sendo coletadas, os sintomas que o paciente está tendo são discutidos nesta seção.
Por fim, a nota SOAP termina com o plano. Para pacientes hospitalizados, isso geralmente inclui quais testes, estudos, medicamentos ou outros tratamentos devem ser realizados no dia seguinte. Além disso, também pode incluir planos de longo prazo sobre quando o paciente pode receber alta. Para pacientes ambulatoriais, o plano discutirá o regime de tratamento que será seguido até a próxima consulta. As seções de avaliação e plano da nota são frequentemente mescladas e um plano é fornecido imediatamente após a avaliação de um determinado sintoma ou diagnóstico.
A nota SOAP é uma parte importante do prontuário médico e é considerada um documento legal que resume a interação entre o paciente e o médico. A nota também é usada para fins de cobrança médica. Pacientes mais complexos terão uma nota mais longa que aborda mais tópicos e o reembolso será maior para esses casos.