Qual è la nota di sapone?
Una nota SOAP è un riepilogo scritto da un medico o altro professionista sanitario che descrive come sta andando un paziente. Il termine soap è un acronimo per le parole soggettive, obiettivi, valutazione e piano; Queste quattro parole descrivono le quattro sezioni che compongono la nota. In genere la nota viene utilizzata per valutare i progressi compiuti da un paziente dall'ultima valutazione. Medici o altri operatori sanitari scrivono queste note quotidianamente sui pazienti in ospedale e le scrivono anche per gli appuntamenti ambulatoriali di follow-up. La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è anche importante ai fini della fatturazione medica.
La sezione soggettiva della nota SOAP include informazioni su come si sente un paziente. Può includere sintomi che il paziente sta avendo e come questi sintomi sono progrediti nel tempo. Per i pazienti ricoverati, questa sezione può includere anche il modo in cui gli infermieri pensano che il paziente stia facendo e se il paziente ha avuto problemi gravi in passatoDay.
Informazioni che possono essere misurate e osservate appartengono alla porzione oggettiva della nota SOAP. Questa sezione inizia spesso con un record dei segni vitali, tra cui temperatura, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e frequenza cardiaca. La parte successiva della nota include i risultati dell'esame fisico eseguito dal medico o da altri professionisti dell'assistenza sanitaria. Successivamente, sono inclusi i risultati di test di laboratorio o studi di imaging.
Una valutazione e un riepilogo delle condizioni del paziente sono inclusi nella parte di valutazione della nota SOAP. Spesso, questa sezione include le diverse diagnosi di un paziente. Si rivolge a quanto bene il paziente sta andando sul suo regime di trattamento. Se il paziente non ha alcuna diagnosi medica perché le informazioni sono ancora in fase di raccolta, i sintomi che il paziente sta avendo sono discussi in questa sezione.
Infine, la nota di sapones con il piano. Per i pazienti ospedalizzati, questo include generalmente quali test, studi, farmaci o altri trattamenti dovrebbero essere fatti nel giorno successivo. Inoltre, può anche includere piani a lungo termine in merito a quando il paziente può essere scaricato. Per i pazienti ambulatoriali, il piano discuterà del regime terapeutico che verrà seguito fino al prossimo appuntamento. Le sezioni di valutazione e piano della nota vengono spesso unite e viene dato un piano immediatamente in seguito alla valutazione di un determinato sintomo o diagnosi.
La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è considerata un documento legale che riassume l'interazione tra il paziente e il medico. La nota viene utilizzata anche per scopi di fatturazione medica. I pazienti più complessi avranno una nota più lunga che affronterà più argomenti e il rimborso sarà più elevato per questi casi.