Cos'è la nota SOAP?
Una nota SOAP è un riepilogo scritto da un medico o da un altro professionista sanitario che descrive come sta facendo un paziente. Il termine SOAP è l'acronimo di soggettivo, obiettivo, valutazione e piano; queste quattro parole descrivono le quattro sezioni che compongono la nota. In genere la nota viene utilizzata per valutare i progressi compiuti da un paziente dall'ultima valutazione. Medici o altri professionisti sanitari scrivono queste note quotidianamente sui pazienti in ospedale e le scrivono anche per gli appuntamenti ambulatoriali di follow-up. La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è anche importante ai fini della fatturazione medica.
La sezione soggettiva della nota SOAP include informazioni su come si sente un paziente. Può includere i sintomi del paziente, nonché il modo in cui questi sintomi sono progrediti nel tempo. Per i pazienti ricoverati, questa sezione può anche includere il modo in cui gli infermieri pensano che il paziente stia facendo e se il paziente abbia avuto grossi problemi in passato.
Le informazioni che possono essere misurate e osservate appartengono alla parte obiettiva della nota SOAP. Questa sezione inizia spesso con una registrazione dei segni vitali, tra cui temperatura, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e frequenza cardiaca. La parte successiva della nota include i risultati dell'esame fisico eseguito dal medico o da altro operatore sanitario. Successivamente, sono inclusi i risultati dei test di laboratorio o degli studi di imaging.
Una valutazione e un riepilogo delle condizioni del paziente sono inclusi nella parte di valutazione della nota SOAP. Spesso, questa sezione include le diverse diagnosi di un paziente. Si rivolge a quanto sta facendo bene il paziente nel suo regime terapeutico. Se il paziente non ha alcuna diagnosi medica perché le informazioni sono ancora raccolte, i sintomi che il paziente sta avendo sono discussi in questa sezione.
Infine, la nota SOAP termina con il piano. Per i pazienti ricoverati, questo include generalmente quali test, studi, farmaci o altri trattamenti dovrebbero essere eseguiti il giorno successivo. Inoltre, può anche includere piani a più lungo termine relativi a quando il paziente può essere dimesso. Per i pazienti ambulatoriali, il piano discuterà il regime di trattamento che verrà seguito fino al prossimo appuntamento. Le sezioni di valutazione e piano della nota sono spesso unite e un piano viene fornito immediatamente dopo la valutazione di un certo sintomo o diagnosi.
La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è considerata un documento legale che riassume l'interazione tra il paziente e il medico. La nota viene utilizzata anche per scopi di fatturazione medica. I pazienti più complessi avranno una nota più lunga che affronta più argomenti e il rimborso sarà più elevato per questi casi.