Wat is de SOAP-notitie?
Een SOAP-notitie is een samenvatting geschreven door een arts of andere zorgverlener die beschrijft hoe het met een patiënt gaat. De term SOAP is een acroniem voor de woorden subjectief, objectief, beoordeling en plan; deze vier woorden beschrijven de vier secties waaruit de notitie bestaat. Doorgaans wordt de notitie gebruikt om de voortgang te beoordelen die een patiënt heeft geboekt sinds de laatste evaluatie. Artsen of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg schrijven deze notities dagelijks over patiënten in het ziekenhuis, en schrijven ze ook voor vervolg poliklinische afspraken. De SOAP-notitie is een belangrijk onderdeel van het medisch dossier en is ook belangrijk voor medische facturering.
Het subjectieve gedeelte van de SOAP-notitie bevat informatie over hoe een patiënt zich voelt. Het kan symptomen omvatten die de patiënt heeft, evenals hoe deze symptomen zich in de loop van de tijd hebben ontwikkeld. Voor intern opgenomen patiënten kan dit gedeelte ook bevatten hoe de verpleegkundigen denken dat de patiënt het doet, en of de patiënt de afgelopen dag grote problemen had.
Informatie die kan worden gemeten en waargenomen, hoort thuis in het objectieve gedeelte van de SOAP-notitie. Dit gedeelte begint vaak met een registratie van de vitale functies, waaronder temperatuur, bloeddruk, ademhalingssnelheid en hartslag. Het volgende deel van de notitie bevat de bevindingen van het lichamelijk onderzoek door de arts of andere zorgverlener. Vervolgens worden de resultaten van laboratoriumtests of beeldvormingsstudies opgenomen.
Een evaluatie en samenvatting van de toestand van de patiënt is opgenomen in het beoordelingsgedeelte van de SOAP-notitie. Vaak bevat dit gedeelte de verschillende diagnoses die een patiënt heeft. Het gaat over hoe goed de patiënt het doet met zijn behandelingsregime. Als de patiënt geen medische diagnoses heeft omdat er nog steeds informatie wordt verzameld, worden de symptomen die de patiënt heeft in dit gedeelte besproken.
Ten slotte eindigt de SOAP-notitie met het plan. Voor in het ziekenhuis opgenomen patiënten omvat dit meestal welke tests, onderzoeken, medicijnen of andere behandelingen de volgende dag moeten worden uitgevoerd. Bovendien kan het ook plannen op langere termijn bevatten met betrekking tot wanneer de patiënt kan worden ontslagen. Voor poliklinische patiënten zal het plan het behandelingsregime bespreken dat zal worden gevolgd tot de volgende afspraak. De beoordelings- en plansecties van de notitie worden vaak samengevoegd en er wordt direct na de beoordeling van een bepaald symptoom of diagnose een plan gegeven.
De SOAP-notitie is een belangrijk onderdeel van het medisch dossier en wordt beschouwd als een juridisch document waarin de interactie tussen de patiënt en de arts wordt samengevat. De notitie wordt ook gebruikt voor medische facturering. Complexere patiënten zullen een langere notitie hebben die meer onderwerpen behandelt, en de vergoeding zal hoger zijn voor deze gevallen.