Qu'est-ce que la note SOAP?

Une note SOAP est un résumé rédigé par un médecin ou un autre professionnel de la santé qui décrit le comportement d'un patient. Le terme SOAP est un acronyme pour les mots subjectif, objectif, évaluation et plan; ces quatre mots décrivent les quatre sections qui composent la note. La note sert généralement à évaluer les progrès accomplis par un patient depuis la dernière évaluation. Les médecins ou autres professionnels de la santé rédigent ces notes quotidiennement pour les patients hospitalisés, ainsi que pour leurs rendez-vous de suivi en ambulatoire. La note SOAP est une partie importante du dossier médical et est également importante pour la facturation médicale.

La section subjective de la note SOAP contient des informations sur les sentiments du patient. Cela peut inclure les symptômes du patient, ainsi que l'évolution de ces symptômes au fil du temps. Pour les patients hospitalisés, cette section peut également indiquer comment les infirmières pensent que le patient se porte bien et si le patient a eu des problèmes majeurs au cours de la dernière journée.

Les informations pouvant être mesurées et observées appartiennent à la partie objectif de la note SOAP. Cette section commence souvent par un enregistrement des signes vitaux, notamment la température, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque. La partie suivante de la note comprend les résultats de l'examen physique effectué par le médecin ou un autre professionnel de la santé. Ensuite, les résultats des tests de laboratoire ou des études d'imagerie sont inclus.

Une évaluation et un résumé de l'état du patient sont inclus dans la partie évaluation de la note SOAP. Souvent, cette section inclut les différents diagnostics d’un patient. Il traite de la qualité du traitement du patient. Si le patient n'a pas de diagnostic médical parce que des informations sont toujours en cours de collecte, les symptômes que présente le patient sont abordés dans cette section.

Enfin, la note SOAP se termine avec le plan. Pour les patients hospitalisés, cela inclut généralement les tests, études, médicaments ou autres traitements à effectuer le lendemain. En outre, cela peut également inclure des plans à plus long terme concernant le moment où le patient peut être libéré. Pour les patients ambulatoires, le plan discutera du régime de traitement qui sera suivi jusqu'au prochain rendez-vous. Les sections évaluation et plan de la note sont souvent fusionnées et un plan est donné immédiatement après l'évaluation d'un symptôme ou d'un diagnostic donné.

La note SOAP est une partie importante du dossier médical et est considérée comme un document juridique résumant l’interaction entre le patient et le médecin. La note est également utilisée à des fins de facturation médicale. Les patients plus complexes auront une note plus longue qui aborde plus de sujets, et le remboursement sera plus élevé pour ces cas.