Co to jest notatka SOAP?
Nota SOAP to podsumowanie napisane przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, które opisuje, jak pacjent się zachowuje. Termin SOAP to akronim od słów subiektywny, obiektywny, oceniający i planujący; te cztery słowa opisują cztery sekcje, które składają się na notatkę. Zazwyczaj notatka służy do oceny postępu, jaki pacjent poczynił od ostatniej oceny. Lekarze lub inni pracownicy służby zdrowia codziennie piszą te notatki na temat pacjentów w szpitalu, a także piszą je na wizyty kontrolne. Nota SOAP jest ważną częścią dokumentacji medycznej, a także jest ważna dla celów fakturowania medycznego.
Subiektywna część notatki SOAP zawiera informacje o tym, jak się czuje pacjent. Może obejmować objawy występujące u pacjenta, a także ich przebieg w miarę upływu czasu. W przypadku pacjentów hospitalizowanych ta sekcja może również obejmować opinie pielęgniarek na temat tego, co robi pacjent oraz czy pacjent miał jakieś poważne problemy w ostatnim dniu.
Informacje, które można zmierzyć i zaobserwować, należą do obiektywnej części notatki SOAP. Ta sekcja często zaczyna się od zapisu parametrów życiowych, w tym temperatury, ciśnienia krwi, częstości oddechów i częstości akcji serca. Kolejna część notatki zawiera wyniki badania fizykalnego przeprowadzonego przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia. Następnie dołączane są wyniki badań laboratoryjnych lub badań obrazowych.
Ocena i podsumowanie stanu pacjenta są zawarte w części oceniającej notatki SOAP. Często ta sekcja zawiera różne diagnozy, które pacjent ma. Odnosi się do tego, jak dobrze pacjent sobie radzi w schemacie leczenia. Jeśli pacjent nie ma diagnozy medycznej, ponieważ informacje są nadal gromadzone, objawy, które pacjent ma, są omówione w tym rozdziale.
Na koniec nota SOAP kończy się na planie. W przypadku pacjentów hospitalizowanych zazwyczaj obejmuje to testy, badania, leki lub inne metody leczenia, które należy wykonać następnego dnia. Ponadto może również obejmować długoterminowe plany dotyczące terminu wypisu pacjenta. W przypadku ambulatoryjnych plan omówi schemat leczenia, który będzie przestrzegany do następnej wizyty. Sekcje oceny i planu notatki są często łączone, a plan podaje się natychmiast po ocenie określonego objawu lub diagnozy.
Nota SOAP jest ważną częścią dokumentacji medycznej i jest uważana za dokument prawny podsumowujący interakcję między pacjentem a lekarzem. Notatka służy również do fakturowania medycznego. Bardziej złożeni pacjenci będą mieli dłuższą notatkę, która porusza więcej tematów, a refundacja będzie wyższa w tych przypadkach.