Co to jest nuta mydła?
Notatka mydła to podsumowanie napisane przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, który opisuje, jak radzi sobie pacjent. Termin mydel jest akronimem dla słów subiektywnych, obiektywnych, oceny i planu; Te cztery słowa opisują cztery sekcje, które składają się na notatkę. Zazwyczaj notatka jest używana do oceny postępu, jakiego poczynił pacjent od ostatniej oceny. Lekarze lub inni pracownicy służby zdrowia piszą te notatki codziennie o pacjentach w szpitalu, a także piszą je na wizyty ambulatoryjne. Notatka mydła jest ważną częścią dokumentacji medycznej i jest również ważna do celów fakturowania medycznego.
Subiektywna część notatki mydła zawiera informacje o tym, jak się czuje pacjent. Może obejmować objawy, jakie ma pacjent, a także sposób, w jaki objawy te postępowały z czasem. W przypadku pacjentów szpitalnych w tej sekcji może również obejmować to, w jaki sposób pielęgniarki myślą, że pacjent ma i czy pacjent miał jakiekolwiek poważne problemy w przeszłościDzień. Ta sekcja często zaczyna się od zapisu objawów życiowych, w tym temperatury, ciśnienia krwi, szybkości oddechu i częstości akcji serca. Kolejna część notatki obejmuje ustalenia z badania fizykalnego przeprowadzonego przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia. Następnie uwzględniono wyniki testów laboratoryjnych lub badań obrazowych.
Ocena i podsumowanie stanu pacjenta znajduje się w części oceny notatki mydła. Często ta sekcja zawiera różne diagnozy, jakie posiada pacjent. Zajmuje się, jak dobrze radzi sobie pacjent w swoim schemacie leczenia. Jeśli pacjent nie ma żadnych diagnoz medycznych, ponieważ informacje są nadal gromadzone, objawy, które pacjent ma omówione w tym rozdziale.
Wreszcie, nuta mydła kończy sięs z planem. W przypadku pacjentów hospitalizowanych ogólnie obejmuje to, jakie testy, badania, leki lub inne leczenie należy przeprowadzić w ciągu następnego dnia. Ponadto może również obejmować długoterminowe plany dotyczące tego, kiedy pacjent może zostać zwolniony. W przypadku pacjentów ambulatoryjnych plan omówi schemat leczenia, który będzie przestrzegany do następnego spotkania. Sekcje oceny i planu notatki są często scalane, a plan jest podawany bezpośrednio po ocenie określonego objawu lub diagnozy.
Nota mydła jest ważną częścią dokumentacji medycznej i jest uważana za dokument prawny podsumowujący interakcję między pacjentem a lekarzem. Notatka jest również wykorzystywana do celów rozliczeń medycznych. Bardziej złożone pacjenci będą mieli dłuższą uwagę, która dotyczy większej liczby tematów, a refundacja będzie wyższa w tych przypadkach.