¿Cuál es la nota de jabón?
Una nota de jabón es un resumen escrito por un médico u otro profesional de la salud que describe cómo le está yendo un paciente. El término jabón es un acrónimo de las palabras subjetivas, objetivas, evaluación y plan; Estas cuatro palabras describen las cuatro secciones que componen la nota. Por lo general, la nota se usa para evaluar el progreso que un paciente ha realizado desde la última evaluación. Los médicos u otros profesionales de la salud escriben estas notas diariamente en pacientes en el hospital y también las escriben para citas ambulatorias de seguimiento. La nota de jabón es una parte importante del registro médico, y también es importante para el fin de la facturación médica.
La sección subjetiva de la nota de jabón incluye información sobre cómo se siente un paciente. Puede incluir síntomas que el paciente está teniendo, así como cómo estos síntomas han progresado con el tiempo. Para los pacientes hospitalizados, esta sección también puede incluir cómo las enfermeras piensan que el paciente está y si el paciente tuvo algún problema importante en el pasadoDía.
La información que se puede medir y observarse pertenece a la parte objetivo de la nota de jabón. Esta sección a menudo comienza con un registro de los signos vitales, que incluyen temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca. La parte posterior de la nota incluye los resultados del examen físico realizado por el médico u otro profesional de la salud. A continuación, se incluyen los resultados de las pruebas de laboratorio o los estudios de imágenes.
Una evaluación y un resumen de la condición del paciente se incluyen en la parte de evaluación de la nota de jabón. A menudo, esta sección incluye los diferentes diagnósticos que tiene un paciente. Aborda qué tan bien le está yendo al paciente en su régimen de tratamiento. Si el paciente no tiene ningún diagnóstico médico porque todavía se está recopilando información, los síntomas que el paciente está teniendo se discuten en esta sección.
Finalmente, el final de la nota de jabóns con el plan. Para los pacientes hospitalizados, esto generalmente incluye qué pruebas, estudios, medicamentos u otros tratamientos deben hacerse al día siguiente. Además, también puede incluir planes a más largo plazo con respecto a cuándo puede ser dado de alta. Para pacientes ambulatorios, el plan discutirá el régimen de tratamiento que se seguirá hasta la próxima cita. Las secciones de evaluación y plan de la nota a menudo se fusionan, y se proporciona un plan inmediatamente después de la evaluación de un determinado síntoma o diagnóstico.
La nota de jabón es una parte importante del registro médico, y se considera un documento legal que resume la interacción entre el paciente y el médico. La nota también se usa para fines de facturación médica. Los pacientes más complejos tendrán una nota más larga que aborda más temas y el reembolso será mayor para estos casos.