SOAP 노트 란?

SOAP 메모는 의사 나 다른 의료 전문가가 작성하여 환자의 상태를 설명하는 요약입니다. SOAP라는 용어는 주관적, 객관적, 평가 및 계획이라는 단어의 약어입니다. 이 네 단어는 메모를 구성하는 네 개의 섹션을 설명합니다. 일반적으로이 메모는 환자가 마지막 평가 이후에 진전을 평가하는 데 사용됩니다. 의사 나 다른 건강 관리 전문가는 매일 병원에있는 환자에게이 메모를 작성하고 후속 외래 환자 약속을 위해 메모합니다. SOAP 메모는 의료 기록의 중요한 부분이며 의료 청구 목적에도 중요합니다.

SOAP 노트의 주관적인 섹션에는 환자의 기분에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 여기에는 환자의 증상과 시간이 지남에 따라 이러한 증상이 어떻게 진행되었는지도 포함됩니다. 입원 환자의 경우이 섹션에는 간호사가 환자의 행동을 생각하는 방식과 환자가 과거에 중대한 문제가 있었는지 여부도 포함됩니다.

측정하고 관찰 할 수있는 정보는 SOAP 노트의 목적 부분에 속합니다. 이 섹션은 종종 온도, 혈압, 호흡 수 및 심박수를 포함한 활력 징후의 기록으로 시작합니다. 이 메모의 후속 부분에는 의사 나 다른 의료 전문가가 수행 한 신체 검사 결과가 포함됩니다. 다음으로 실험실 테스트 또는 이미징 연구 결과가 포함됩니다.

환자의 상태에 대한 평가 및 요약은 SOAP 메모의 평가 부분에 포함되어 있습니다. 종종이 섹션에는 환자가 가지고있는 다른 진단이 포함됩니다. 그것은 환자가 치료 요법에서 얼마나 잘하고 있는지를 설명합니다. 정보가 여전히 수집되고 있기 때문에 환자에게 의학적 진단이없는 경우, 환자의 증상에 대해이 섹션에서 설명합니다.

마지막으로 SOAP 노트는 계획으로 끝납니다. 입원 환자의 경우 일반적으로 다음 날에 수행해야 할 검사, 연구, 약물 또는 기타 치료가 포함됩니다. 또한 환자 퇴원시기에 관한 장기 계획도 포함 할 수 있습니다. 외래 환자의 경우, 계획은 다음 약속까지 따라야 할 치료 요법에 대해 논의합니다. 노트의 평가 및 계획 섹션은 종종 병합되며 계획은 특정 증상 또는 진단의 평가 직후에 제공됩니다.

SOAP 메모는 의료 기록의 중요한 부분이며 환자와 의사 간의 상호 작용을 요약 한 법률 문서로 간주됩니다. 메모는 의료 청구 목적으로도 사용됩니다. 더 복잡한 환자는 더 많은 주제를 다루는 메모가 길어질 것이며,이 경우 상환액이 높아질 것입니다.