Was ist die SOAP -Note?
Eine SOAP -Notiz ist eine Zusammenfassung, die von einem Arzt oder einem anderen medizinischen Fachmann verfasst wurde, der beschreibt, wie es einem Patienten geht. Der Begriff Seife ist ein Akronym für die subjektiven, objektiven, Bewertungen und Planen. Diese vier Wörter beschreiben die vier Abschnitte, aus denen die Notiz besteht. In der Regel wird die Notiz verwendet, um den Fortschritt zu bewerten, den ein Patient seit der letzten Bewertung erzielt hat. Ärzte oder andere Angehörige der Gesundheitsberufe schreiben diese Notizen täglich über Patienten im Krankenhaus und schreiben sie auch für Nachuntersuchungen ambulanten Terminen. Der SOAP -Hinweis ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und auch für die Zwecke der medizinischen Abrechnung wichtig.
Der subjektive Abschnitt der SOAP -Notiz enthält Informationen darüber, wie sich ein Patient fühlt. Es kann Symptome umfassen, die der Patient hat, sowie wie diese Symptome im Laufe der Zeit voranschreiten. Für stationäre Patienten kann dieser Abschnitt auch enthalten sein, wie die Krankenschwestern der Ansicht sind, dass es dem Patienten geht und ob der Patient in der Vergangenheit größere Probleme hatteTag.
Informationen, die gemessen und beobachtet werden können, gehört in den objektiven Teil der SOAP -Note. Dieser Abschnitt beginnt häufig mit einer Aufzeichnung der Vitalfunktionen, einschließlich Temperatur, Blutdruck, Atemfrequenz und Herzfrequenz. Der nachfolgende Teil der Notiz enthält die Ergebnisse der vom Arzt oder eines anderen medizinischen Fachkräfte durchgeführten körperlichen Untersuchung. Als nächstes sind die Ergebnisse von Labortests oder Bildgebungsstudien einbezogen.
Eine Bewertung und Zusammenfassung des Zustands des Patienten ist im Bewertungsteil des SOAP -Hinweiss enthalten. Oft enthält dieser Abschnitt die verschiedenen Diagnosen, die ein Patient hat. Es wird angesprochen, wie gut der Patient auf seinem Behandlungsschema abschneidet. Wenn der Patient keine medizinischen Diagnosen hat, da noch Informationen gesammelt werden, werden die Symptome, die der Patient hat, in diesem Abschnitt erörtert.
Schließlich beenden das SOAP Notes mit dem Plan. Bei Patienten im Krankenhaus umfasst dies im Allgemeinen, welche Tests, Studien, Medikamente oder andere Behandlungen am nächsten Tag durchgeführt werden sollen. Darüber hinaus kann es auch längerfristige Pläne enthalten, wann der Patient entlassen werden kann. Bei ambulanten Patienten wird der Plan das Behandlungsschema erörtern, das bis zum nächsten Termin befolgt wird. Die Bewertungs- und Planabschnitte der Notiz werden häufig verschmolzen, und ein Plan wird unmittelbar nach der Bewertung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Diagnose verabreicht.
Die SOAP -Notiz ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und gilt als Rechtsdokument, das die Interaktion zwischen dem Patienten und dem Arzt zusammenfasst. Die Notiz wird auch für medizinische Abrechnungszwecke verwendet. Komplexere Patienten haben eine längere Anmerkung, die sich mit mehr Themen befasst, und die Erstattung wird in diesen Fällen höher sein.