Was ist der SOAP-Hinweis?
Eine SOAP-Notiz ist eine Zusammenfassung, die von einem Arzt oder einer anderen medizinischen Fachkraft verfasst wurde und beschreibt, wie es einem Patienten geht. Der Begriff SOAP ist eine Abkürzung für die Wörter Subjektiv, Objektiv, Bewertung und Plan. Diese vier Wörter beschreiben die vier Abschnitte, aus denen die Notiz besteht. In der Regel wird der Hinweis verwendet, um die Fortschritte zu bewerten, die ein Patient seit der letzten Bewertung erzielt hat. Ärzte oder andere Angehörige der Gesundheitsberufe schreiben diese Notizen täglich an die Patienten im Krankenhaus und schreiben sie auch für ambulante Nachsorgetermine auf. Der SOAP-Hinweis ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und auch für die Zwecke der medizinischen Abrechnung von Bedeutung.
Der subjektive Abschnitt der SOAP-Notiz enthält Informationen darüber, wie sich ein Patient fühlt. Es kann sich um Symptome handeln, die der Patient hat, sowie um den Verlauf dieser Symptome im Laufe der Zeit. Für stationäre Patienten kann in diesem Abschnitt auch angegeben werden, wie die Krankenschwestern das Verhalten des Patienten beurteilen und ob der Patient am vergangenen Tag größere Probleme hatte.
Informationen, die gemessen und beobachtet werden können, gehören in den objektiven Teil des SOAP-Hinweises. Dieser Abschnitt beginnt häufig mit einer Aufzeichnung der Vitalfunktionen, einschließlich Temperatur, Blutdruck, Atemfrequenz und Herzfrequenz. Der nachfolgende Teil des Vermerks enthält die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung durch den Arzt oder einen anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe. Als nächstes werden die Ergebnisse von Labortests oder bildgebenden Untersuchungen einbezogen.
Eine Bewertung und Zusammenfassung des Zustands des Patienten ist im Bewertungsteil des SOAP-Hinweises enthalten. In diesem Abschnitt werden häufig die verschiedenen Diagnosen eines Patienten aufgeführt. Es wird erläutert, wie gut der Patient sein Behandlungsschema einhält. Wenn der Patient keine medizinischen Diagnosen hat, weil noch Informationen gesammelt werden, werden die Symptome, die der Patient hat, in diesem Abschnitt besprochen.
Schließlich endet die SOAP-Notiz mit dem Plan. Bei Krankenhauspatienten umfasst dies im Allgemeinen, welche Tests, Studien, Medikamente oder sonstigen Behandlungen am nächsten Tag durchgeführt werden sollten. Darüber hinaus können auch längerfristige Pläne enthalten sein, wann der Patient entlassen werden kann. Bei ambulanten Patienten wird im Plan das Behandlungsschema besprochen, das bis zum nächsten Termin eingehalten wird. Die Bewertungs - und Planabschnitte der Notiz werden häufig zusammengeführt, und ein Plan wird unmittelbar nach der Bewertung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Diagnose erstellt.
Der SOAP-Hinweis ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und gilt als rechtliches Dokument, das die Interaktion zwischen Patient und Arzt zusammenfasst. Der Hinweis wird auch für medizinische Abrechnungszwecke verwendet. Komplexere Patienten haben eine längere Notiz, die mehr Themen behandelt, und die Erstattung ist in diesen Fällen höher.