Hvad er SOAP-note?
En SOAP-note er et resumé skrevet af en læge eller anden sundhedsperson, der beskriver, hvordan en patient har det. Udtrykket SOAP er et akronym for ordene subjektiv, objektiv, vurdering og plan; disse fire ord beskriver de fire sektioner, der udgør noten. Notatet bruges typisk til at vurdere de fremskridt, en patient har gjort siden den sidste evaluering. Læger eller andet sundhedspersonale skriver disse notater dagligt om patienter på hospitalet og skriver dem også til opfølgning af ambulante aftaler. SOAP-note er en vigtig del af medicinsk journal og er også vigtig til medicinsk fakturering.
Den subjektive del af SOAP-noten indeholder information om, hvordan en patient føler. Det kan omfatte symptomer, som patienten har, samt hvordan disse symptomer er udviklet sig over tid. For patienter kan dette afsnit også omfatte, hvordan sygeplejerskerne tror, at patienten har det, og om patienten havde store problemer i den forløbne dag.
Oplysninger, der kan måles og observeres, hører til den objektive del af SOAP-noten. Dette afsnit starter ofte med en oversigt over de vitale tegn, herunder temperatur, blodtryk, åndedrætsfrekvens og hjerterytme. Den efterfølgende del af noten inkluderer resultaterne fra den fysiske undersøgelse, der er udført af lægen eller anden sundhedspersonale. Derefter er resultaterne af laboratorieundersøgelser eller billeddannelsesundersøgelser inkluderet.
En evaluering og resumé af patientens tilstand er inkluderet i vurderingsdelen af SOAP-noten. Ofte inkluderer dette afsnit de forskellige diagnoser, som en patient har. Den adresserer, hvor godt patienten klarer sig med sit behandlingsregime. Hvis patienten ikke har nogen medicinske diagnoser, fordi der stadig indsamles information, diskuteres de symptomer, som patienten har, i dette afsnit.
Endelig ender SOAP-noten med planen. For indlagte patienter inkluderer dette generelt hvilke test, undersøgelser, medicin eller andre behandlinger, der skal udføres den næste dag. Derudover kan det også omfatte længerevarende planer for, hvornår patienten kan udskrives. For ambulante patienter vil planen drøfte det behandlingsregime, der vil blive fulgt indtil næste aftale. Evaluerings- og plansektionerne i noten flettes ofte sammen, og der gives en plan umiddelbart efter vurderingen af et vist symptom eller diagnose.
SOAP-note er en vigtig del af den medicinske journal og betragtes som et juridisk dokument, der opsummerer interaktionen mellem patienten og lægen. Noten bruges også til medicinsk fakturering. Mere komplekse patienter har en længere note, der vedrører flere emner, og refusionen vil være højere for disse tilfælde.