Was ist ein Managed Care-Netzwerk?
Ein Managed Care-Netzwerk ist eine Gruppe von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen, die vertraglich verpflichtet sind, Dienstleistungen für Kunden eines Versicherungsunternehmens zu festen Tarifen bereitzustellen. Jede Versicherungsgesellschaft legt Gebührenlimits und Patientenbeiträge für jedes spezifische Verfahren fest, und alle Anbieter im Netzwerk stimmen diesen Bedingungen zu. In vielen Ländern, die keine öffentliche Gesundheitsversorgung anbieten, ist dies das primäre Versicherungsmodell.
In der Regel schließen große Versicherungsträger einen Vertrag mit einem großen Prozentsatz der verfügbaren Ärzte, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser und anderen Anbietern in einem bestimmten Gebiet ab, um ein umfassendes Managed-Care-Netzwerk aufzubauen. Wenn ein Patient behandelt wird, wird ihm sein Beitrag sofort in Rechnung gestellt, und der Rest der Rechnung wird an die Versicherungsgesellschaft gesendet. Die Versicherungsgesellschaft prüft die Rechnung, passt sie gemäß den Vertragsbedingungen an, sendet eine Deckungsmitteilung an den Leistungserbringer und den Patienten und zahlt den genehmigten Teil der Rechnung direkt an den Leistungserbringer.
Ein Hauptmerkmal des Managed-Care-Netzwerkmodells ist das Kodierungssystem. Ohne sie wäre der Prozess kaum zu bewältigen. Jeder Prozedur wird ein Code zugewiesen, und die genehmigten Preise werden basierend auf diesen Codes in eine Computerdatenbank geladen. Wenn der Leistungserbringer eine Rechnung falsch codiert, wird sie verzögert und möglicherweise vollständig abgelehnt.
In einem Managed-Care-Netzwerkmodell legt die Versicherungsgesellschaft auch die Beitragssätze für Patienten fest. In den meisten Fällen werden Arztbesuche, Rezepte, Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte dem Patienten gegen eine Pauschalgebühr in Rechnung gestellt, die als Co-Pay bezeichnet wird. In einigen Fällen kann diese Gebühr stattdessen einen pauschalen Prozentsatz der Gesamtrechnung ausmachen. Die Patienten müssen möglicherweise einen Hausarzt wählen, und die Zuzahlung für Besuche bei diesem Arzt ist in der Regel niedriger als für Besuche bei Fachärzten. Patienten können auch einen Selbstbehalt haben, einen festgelegten Betrag, den sie jährlich zahlen müssen, bevor die Versicherung beginnt, die Kosten zu decken.
In einem Managed-Care-Netzwerk gibt es häufig Ebenen. Bevorzugte oder "netzinterne" Anbieter sind oft diejenigen, die sich bereit erklärt haben, eine geringere Vergütung für Dienstleistungen zu akzeptieren, und die Zuzahlung des Patienten ist im Allgemeinen für diese Ärzte und Einrichtungen am niedrigsten. Nicht bevorzugte oder "außerhalb des Netzwerks" befindliche Anbieter haben sich entweder geweigert, Verträge mit dem Versicherungsunternehmen abzuschließen, oder eine wesentlich höhere Rate für Dienstleistungen gefordert. Die Nutzung dieser Anbieter und Dienste ist im Allgemeinen mit einer höheren Selbstbeteiligung des Patienten verbunden oder wird möglicherweise überhaupt nicht abgedeckt. Eine ähnliche Situation besteht bei verschreibungspflichtigen Medikamenten.