Wat is een beheerd zorgnetwerk?

Een beheerd zorgnetwerk is een groep artsen, ziekenhuizen en andere zorginstellingen die een contract hebben gesloten om klanten van een verzekeringsmaatschappij tegen vaste tarieven diensten te verlenen. Elke verzekeringsmaatschappij stelt vergoedingslimieten en patiëntbijdragen in voor elke specifieke procedure en alle providers in het netwerk stemmen in met deze voorwaarden. In veel landen die geen openbare gezondheidszorg bieden, is dit het primaire verzekeringsmodel.

Meestal sluiten grote verzekeringsmaatschappijen met een groot percentage van de beschikbare artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen en andere aanbieders in een bepaald gebied een uitgebreid beheerd zorgnetwerk op. Wanneer een patiënt wordt behandeld, wordt deze onmiddellijk voor zijn bijdrage gefactureerd en wordt de rest van de rekening naar de verzekeringsmaatschappij gestuurd. De verzekeringsmaatschappij beoordeelt de rekening, past deze aan volgens de contractvoorwaarden, stuurt een bericht van dekking naar zowel de zorgverlener als de patiënt en betaalt het goedgekeurde gedeelte van de rekening rechtstreeks aan de zorgverlener.

Een primair kenmerk van het beheerde zorgnetwerkmodel is het coderingssysteem. Zonder dit zou het proces vrijwel onmogelijk te beheren zijn. Aan elke procedure wordt een code toegewezen en goedgekeurde prijzen worden in een computerdatabase geladen op basis van die codes. Als de zorgverlener een factuur onjuist codeert, wordt deze vertraagd en kan deze volledig worden geweigerd.

In een beheerd zorgnetwerkmodel stelt de verzekeringsmaatschappij ook de bijdragen van de patiënt vast. In de meeste gevallen worden doktersbezoeken, recepten, bezoeken aan de eerste hulp en ziekenhuisverblijven aangerekend aan de patiënt tegen een vast bedrag, een zogenaamde co-pay. In sommige gevallen kan deze vergoeding in plaats daarvan een vast percentage van de totale factuur zijn. Patiënten moeten mogelijk een arts voor de eerstelijnszorg kiezen en de co-pay voor bezoeken aan deze arts is meestal lager dan voor bezoeken aan specialisten. Patiënten kunnen ook een eigen risico hebben, een vast bedrag dat ze op jaarbasis moeten betalen voordat de verzekering de kosten begint te dekken.

Vaak heeft een beheerd zorgnetwerk niveaus. Voorkeursaanbieders of "in-netwerk" -aanbieders zijn vaak degenen die zijn overeengekomen om een ​​lagere vergoeding voor diensten te accepteren, en de co-pay voor patiënten is over het algemeen de laagste voor deze artsen en voorzieningen. Niet-geprefereerde of "buiten netwerk" -aanbieders hebben ofwel geweigerd een contract met de verzekeringsmaatschappij aan te gaan of hebben een aanzienlijk hoger tarief voor diensten geëist. Het gebruik van deze providers en diensten houdt doorgaans een hogere co-pay voor patiënten in of wordt helemaal niet gedekt. Een vergelijkbare situatie bestaat met voorgeschreven medicijnen.