Wat is een beheerd zorgnetwerk?

Een managed care -netwerk is een groep artsen, ziekenhuizen en andere zorginstellingen die zijn gecontracteerd om diensten te verlenen aan de klanten van een verzekeringsmaatschappij tegen vaste tarieven. Elke verzekeringsmaatschappij stelt de vergoedingslimieten en patiëntenbijdragen vast voor elke specifieke procedure, en alle aanbieders in het netwerk komen overeen met die voorwaarden. In veel landen die geen volksgezondheidszorg bieden, is dit het primaire verzekeringsmodel.

Gewoonlijk contracteren grote verzekeringsmaatschappijen met een groot percentage van de beschikbare artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen en andere providers in een bepaald gebied om een ​​uitgebreid beheerde zorgnetwerk te creëren. Wanneer een patiënt wordt behandeld, wordt hij onmiddellijk gefactureerd voor zijn bijdrage en wordt de rest van de rekening naar de verzekeringsmaatschappij gestuurd. De verzekeringsmaatschappij beoordeelt het wetsvoorstel, past het volgens contractenvoorwaarden aan, stuurt een dekking van zowel de zorgverlener als de patiënt en betaalt het goedgekeurde deel van de rekening rechtstreeks aan de CAre -provider.

Een primair kenmerk van het beheerde zorgnetwerkmodel is het coderingssysteem. Zonder dit zou het proces vrijwel onmogelijk te beheren zijn. Aan elke procedure wordt een code toegewezen en goedgekeurde prijzen worden op basis van die codes in een computerdatabase geladen. Als de zorgverlener een wetsvoorstel onjuist codeert, wordt deze uitgesteld en kan deze volledig worden geweigerd.

In een managed care -netwerkmodel stelt de verzekeringsmaatschappij ook de contributie van patiënten in. In de meeste gevallen worden doktersbezoeken, voorschriften, bezoeken aan de eerste hulp en verblijf in het ziekenhuis aan de patiënt in rekening gebracht tegen een vast bedrag, een co-pay genoemd. In sommige gevallen kan deze vergoeding in plaats daarvan een vast percentage van de totale rekening zijn. Patiënten kunnen mogelijk een eerstelijnsarts kiezen, en de co-pay voor bezoeken aan deze arts is meestal lager dan voor bezoeken aan specialisten. Patiënten kunnen ook een aftrekbaar hebben, een vast bedrag dat ze moeten betalenJaarlijks voordat de verzekering de kosten begint te dekken.

Vaak zal een beheerd zorgnetwerk niveaus hebben. Preferred, of "in-netwerk", providers zijn vaak degenen die hebben ingestemd om een ​​lagere vergoeding voor diensten te accepteren, en de patiëntco-pay is over het algemeen de laagste voor deze artsen en faciliteiten. Niet-voorkeur, of "buiten het netwerk", hebben providers geweigerd een contract te hebben met de verzekeringsmaatschappij of hebben een aanzienlijk hoger tarief voor diensten geëist. Het gebruik van deze providers en diensten houdt in het algemeen een hogere co-pay van de patiënt in of is mogelijk helemaal niet gedekt. Er bestaat een vergelijkbare situatie met medicijnen op recept.