Hva er et administrert omsorgsnettverk?

Et administrert omsorgsnettverk er en gruppe leger, sykehus og andre helsetjenester som har kontrakt for å tilby tjenester til et forsikringsselskaps klienter til faste priser. Hvert forsikringsselskap setter avgiftsgrenser og pasientbidrag for hver spesifikke prosedyre, og alle leverandører i nettverket samtykker til disse vilkårene. I mange land som ikke tilbyr offentlig helsehjelp, er dette den primære forsikringsmodellen.

Vanligvis kontraherer større forsikringsselskaper med en stor andel av de tilgjengelige leger, spesialister, apotek, sykehus og andre tilbydere i et gitt område for å skape et omfattende styrt omsorgsnettverk. Når en pasient blir behandlet, blir han fakturert for sitt bidrag umiddelbart, og resten av regningen blir sendt til forsikringsselskapet. Forsikringsselskapet vurderer regningen, justerer den i henhold til avtalevilkår, sender varsel om dekning til både helsepersonell og pasient, og betaler den godkjente delen av regningen direkte til pleier.

En hovedfunksjon i den administrerte omsorgsnettverksmodellen er kodesystemet. Uten den ville prosessen være praktisk talt umulig å administrere. Hver prosedyre tildeles en kode, og godkjent prisfastsetting lastes inn i en databasebasert basert på disse kodene. Hvis helsepersonellet koder en regning feil, vil den bli forsinket og kan avslås helt.

I en administrert omsorgsnettmodell setter forsikringsselskapet også bidragssatser for pasienter. I de fleste tilfeller belastes legebesøk, resepter, legevaktsbesøk og sykehusopphold til pasienten mot en fast avgift, kalt en samleie. I noen tilfeller kan dette gebyret utgjøre en flat prosent av den totale regningen i stedet. Det kan hende at pasienter må velge leger i primæromsorgen, og samleie for besøk hos denne legen er vanligvis lavere enn for besøk hos spesialister. Pasienter kan også ha en egenandel, et fast beløp de må betale på årlig basis før forsikring begynner å dekke utgifter.

Ofte vil et administrert omsorgsnettverk ha nivåer. Foretrukne eller "i nettverk" tilbydere er ofte de som har avtalt å akseptere lavere kompensasjon for tjenester, og pasientens samleie er vanligvis den laveste for disse legene og fasilitetene. Ikke-foretrukne eller "utenfor nettverk" tilbydere har enten nektet å inngå kontrakt med forsikringsselskapet eller har krevd en betydelig høyere sats for tjenester. Bruk av disse leverandørene og tjenestene innebærer generelt en høyere pasientbetaling eller kan ikke dekkes i det hele tatt. En lignende situasjon eksisterer med reseptbelagte medisiner.