Hva er et administrert omsorgsnettverk?

Et administrert omsorgsnettverk er en gruppe leger, sykehus og andre helsetjenester som har kontrakt for å tilby tjenester til et forsikringsselskaps kunder til faste priser. Hvert forsikringsselskap setter gebyrgrenser og pasientbidrag for hver spesifikk prosedyre, og alle leverandører i nettverket samtykker til disse vilkårene. I mange land som ikke tilbyr folkehelsetjenester, er dette den primære forsikringsmodellen.

Vanligvis kontrakter store forsikringsselskaper med en stor prosentandel av tilgjengelige leger, spesialister, apotek, sykehus og andre leverandører i et gitt område for å lage et omfattende administrert omsorgsnettverk. Når en pasient blir behandlet, blir han fakturert for sitt bidrag umiddelbart, og resten av regningen blir sendt til forsikringsselskapet. Forsikringsselskapet vurderer regningen, justerer den i henhold til kontraktsvilkår, sender et dekningsselskap til både helsepersonell og pasienten, og betaler den godkjente delen av regningen direkte til CARe -leverandør.

En primær funksjon i administrert omsorgsnettverksmodell er kodingssystemet. Uten den ville prosessen være praktisk talt umulig å håndtere. Hver prosedyre tildeles en kode, og godkjent priser lastes inn i en database basert på disse kodene. Hvis helsepersonell koder en regning feil, vil den bli forsinket og kan nektes helt.

I en administrert omsorgsnettverksmodell setter forsikringsselskapet også pasientbidrag. I de fleste tilfeller blir legebesøk, resepter, legevaktsbesøk og sykehusopphold siktet til pasienten mot en fast avgift, kalt en medbetal. I noen tilfeller kan dette gebyret være en flat prosentandel av den totale regningen i stedet. Pasienter kan være pålagt å velge en lege i primæromsorgen, og betalingsmessige for besøk hos denne legen er vanligvis lavere enn for besøk hos spesialister. Pasienter kan også ha et fradragsberettiget, et fast beløp de må betalePå årlig basis før forsikring begynner å dekke utgifter.

Ofte vil et administrert omsorgsnettverk ha nivåer. Foretrukket, eller "in-nettverk", leverandører er ofte de som har sagt ja til å akseptere lavere kompensasjon for tjenester, og pasienten med betaling er generelt den laveste for disse legene og fasilitetene. Ikke-foretrukne, eller "ut av nettverket", har leverandører enten nektet å inngå kontrakt med forsikringsselskapet eller har krevd en betydelig høyere pris for tjenester. Bruk av disse leverandørene og tjenestene innebærer generelt en høyere pasient med betaling eller kanskje ikke dekkes i det hele tatt. En lignende situasjon eksisterer med reseptbelagte medisiner.