Hvad er et styret netværk?
Et administreret pleje-netværk er en gruppe af læger, hospitaler og andre sundhedsydelser, der har indgået aftale om at levere tjenester til et forsikringsselskabs klienter til faste satser. Hvert forsikringsselskab sætter gebyrgrænser og patientbidrag for hver specifik procedure, og alle udbydere i netværket accepterer disse betingelser. I mange lande, der ikke tilbyder offentlig sundhedspleje, er dette den primære forsikringsmodel.
Normalt kontraherer større forsikringsselskaber med en stor procentdel af de tilgængelige læger, specialister, apoteker, hospitaler og andre udbydere i et givet område for at skabe et omfattende administreret plejenetværk. Når en patient behandles, faktureres han straks for sit bidrag, og resten af regningen sendes til forsikringsselskabet. Forsikringsselskabet gennemgår regningen, justerer den i henhold til aftalevilkår, sender en meddelelse om dækning til både sundhedsudbyderen og patienten og betaler den godkendte del af regningen direkte til plejeudbyderen.
En primær funktion i den styrede pleje-netværksmodel er kodesystemet. Uden den ville processen være praktisk talt umulig at styre. Hver procedure tildeles en kode, og godkendt prisfastsættelse indlæses i en computerdatabase baseret på disse koder. Hvis sundhedsudbyderen koder en regning forkert, forsinkes den og kan nægtes helt.
I en administreret pleje-netværksmodel indstiller forsikringsselskabet også patientbidragssatser. I de fleste tilfælde opkræves lægebesøg, recept, besøg på hospitaler og ophold på hospitalet til et fast gebyr, kaldet en co-betaling. I nogle tilfælde kan dette gebyr i stedet være en fast procentdel af den samlede regning. Det kan være nødvendigt, at patienter vælger en læge til primærpleje, og co-betalingen for besøg hos denne læge er normalt lavere end for besøg hos specialister. Patienter kan også have en egenandel, et fast beløb, som de skal betale på årsbasis, før forsikringen begynder at dække udgifter.
Ofte vil et administreret omsorgsnetværk have niveauer. Foretrukne eller "in-netværk" -udbydere er ofte dem, der har accepteret at acceptere lavere kompensation for tjenester, og patientbetaling er generelt det laveste for disse læger og faciliteter. Ikke-foretrukne eller "uden for netværk" udbydere har enten nægtet at indgå kontrakt med forsikringsselskabet eller har krævet en markant højere sats for tjenester. Brug af disse udbydere og tjenester indebærer generelt en højere patientbetaling eller er muligvis ikke dækket overhovedet. En lignende situation findes med receptpligtig medicin.