Co je síť spravované péče?

Síť řízené péče je skupina lékařů, nemocnic a dalších zdravotnických zařízení, která uzavřela smlouvu na poskytování služeb klientům pojišťovací společnosti za pevné sazby. Každá pojišťovna stanoví limity poplatků a příspěvky pacientů pro každý konkrétní postup a všichni poskytovatelé v síti s těmito podmínkami souhlasí. V mnoha zemích, které neposkytují veřejnou zdravotní péči, je to primární model pojištění.

Hlavní poskytovatelé pojištění obvykle uzavírají smlouvu s velkým procentem dostupných lékařů, specialistů, lékáren, nemocnic a dalších poskytovatelů v dané oblasti, aby vytvořili rozsáhlou síť řízené péče. Když je pacient léčen, je mu okamžitě vyúčtován jeho příspěvek a zbytek účtu je zaslán pojišťovně. Pojišťovna zkontroluje vyúčtování, upraví jej podle smluvních podmínek, zašle oznámení o krytí jak poskytovateli zdravotní péče, tak pacientovi, a schválenou část vyúčtuje přímo poskytovateli péče.

Primárním rysem modelu sítě řízené péče je systém kódování. Bez něj by byl proces prakticky nemožný zvládnout. Každému postupu je přiřazen kód a schválené ceny jsou načteny do počítačové databáze na základě těchto kódů. Pokud poskytovatel zdravotní péče nesprávně kóduje účet, bude zpožděn a může být zcela zamítnut.

V modelu sítě řízené péče stanoví pojišťovna také sazby příspěvků pacientů. Ve většině případů jsou návštěvy lékaře, recepty, návštěvy pohotovostní místnosti a pobyty v nemocnici účtovány pacientovi za paušální poplatek, který se nazývá co-pay. V některých případech může tento poplatek představovat paušální procento z celkového účtu. Od pacientů může být požadováno, aby si vybrali lékaře primární péče, a spoluplacení za návštěvy u tohoto lékaře je obvykle nižší než za návštěvy u specialistů. Pacienti mohou také mít odečitatelnou částku, stanovenou částku, kterou musí zaplatit ročně, než pojištění začne pokrývat náklady.

Síť spravované péče bude často mít úrovně. Preferovaní nebo „in-network“ poskytovatelé jsou často ti, kteří souhlasili s přijetím nižší kompenzace za služby, a co-pay pacient je obecně nejnižší pro tyto lékaře a zařízení. Poskytovatelé, kteří nemají přednost, nebo „mimo síť“, buď odmítli uzavřít smlouvu s pojišťovnou, nebo požadovali výrazně vyšší sazbu za služby. Používání těchto poskytovatelů a služeb obecně znamená vyšší spoluúčast pro pacienta nebo nemusí být kryto vůbec. Podobná situace existuje u léků na předpis.