Co je to síť spravované péče?

Síť spravovaného péče je skupina lékařů, nemocnic a dalších zdravotnických zařízení, která uzavřela smlouvu na poskytování služeb klientům pojišťovací společnosti za pevné sazby. Každá pojišťovna stanoví limity poplatků a příspěvky pacientů pro každý konkrétní postup a všichni poskytovatelé v síti souhlasí s těmito podmínkami. V mnoha zemích, které nenabízejí péči o veřejné zdraví, je to model primárního pojištění.

Obvykle se smlouva o hlavních pojišťovacích dopravcích s velkým procentem dostupných lékařů, specialistů, lékáren, nemocnic a dalších poskytovatelů v dané oblasti vytvoří rozsáhlou síť spravovanou péčí. Když je pacient léčen, je za svůj přínos okamžitě účtován a zbytek návrhu zákona je zaslán pojišťovně. Pojišťovna hodnotí návrh zákona, upravuje jej podle podmínek smluv, zašle oznámení o krytí jak poskytovateli zdravotní péče, tak pacientovi a zaplatí schválenou část návrhu zákona přímo do CARE poskytovatel.

Primárním rysem modelu spravované pečovatelské sítě je kódovací systém. Bez něj by byl tento proces prakticky nemožný spravovat. Každý postup je přiřazen kód a schválené ceny je načteno do počítačové databáze založené na těchto kódech. Pokud poskytovatel zdravotní péče kóduje účet nesprávně, bude to zpožděno a může být zcela zamítnuto.

V síťovém modelu spravované péče pojišťovna také stanoví sazby příspěvků pacientů. Ve většině případů jsou návštěvy lékaře, recepty, návštěvy pohotovosti a pobyty v nemocnici účtovány pacientovi za paušální poplatek, nazývané co-pay. V některých případech může být tento poplatek místo toho ploché procento z celkového účtu. Pacienti mohou být povinni vybrat lékaře primární péče a spolu-placení pro návštěvy tohoto lékaře je obvykle nižší než pro návštěvy specialistů. Pacienti mohou mít také odpočitatelnou, stanovenou částku, kterou musí zaplatitkaždoročně předtím, než pojištění začne pokrýt výdaje.

Často bude mít spravovanou pečovatelskou síť. Preferovaní nebo „v síti“ jsou poskytovatelé často ti, kteří souhlasili s přijetím nižší kompenzace za služby, a spolu-pay pacienta je obecně nejnižší pro tyto lékaře a zařízení. Nepřipřetovaní nebo „mimo síť“ poskytovatelé buď odmítli uzavřít smlouvu s pojišťovnou, nebo požadovali výrazně vyšší sazbu pro služby. Použití těchto poskytovatelů a služeb obecně zahrnuje vyšší pacientovou pay nebo nemusí být vůbec pokryty. Podobná situace existuje s léky na předpis.