O que é uma rede de cuidados gerenciados?
Uma rede de cuidados gerenciados é um grupo de médicos, hospitais e outras instalações de saúde que contrataram para fornecer serviços aos clientes de uma companhia de seguros a taxas fixas. Cada companhia de seguros define limites de taxa e contribuições para o paciente para cada procedimento específico, e todos os fornecedores da rede concordam com esses termos. Em muitos países que não oferecem assistência médica pública, este é o modelo de seguro principal.
Geralmente, as principais operadoras de seguros contratam uma grande porcentagem de médicos disponíveis, especialistas, farmácias, hospitais e outros provedores em uma determinada área para criar uma extensa rede de cuidados gerenciados. Quando um paciente é tratado, ele é cobrado por sua contribuição imediatamente e o restante da conta é enviado à companhia de seguros. A companhia de seguros analisa a conta, ajusta -a de acordo com os termos dos contratos, envia um aviso de cobertura ao provedor de assistência médica e ao paciente e paga a parte aprovada da fatura diretamente à CAprovedor.
Um recurso principal do modelo de rede de cuidados gerenciados é o sistema de codificação. Sem ele, o processo seria praticamente impossível de gerenciar. Todo procedimento recebe um código e o preço aprovado é carregado em um banco de dados de computador com base nesses códigos. Se o prestador de serviços de saúde codificar uma fatura incorretamente, ela será adiada e poderá ser negado completamente.
Em um modelo de rede de atendimento gerenciado, a companhia de seguros também define taxas de contribuição do paciente. Na maioria dos casos, as visitas médicas, prescrições, visitas às salas de emergência e estadias hospitalares são acusadas do paciente em uma taxa fixa, chamada de co-pagamento. Em alguns casos, essa taxa pode ser uma porcentagem plana da fatura total. Os pacientes podem ser obrigados a escolher um médico de cuidados primários, e o co-pagamento para visitas a este médico geralmente é menor do que as visitas a especialistas. Os pacientes também podem ter uma franquia, um valor definido que eles devem pagarAnualmente, antes de o seguro começar a cobrir as despesas.
Muitas vezes, uma rede de atendimento gerenciada terá níveis. Os fornecedores preferidos, ou "em rede", são frequentemente aqueles que concordaram em aceitar uma compensação mais baixa por serviços, e o co-pagamento do paciente geralmente é o mais baixo para esses médicos e instalações. Os provedores não preferidos ou "fora da rede" se recusaram a contratar com a companhia de seguros ou exigiram uma taxa significativamente mais alta para os serviços. O uso desses provedores e serviços geralmente implica um co-pagamento mais alto de pacientes ou pode não ser coberto. Uma situação semelhante existe com medicamentos prescritos.