O que é uma rede de assistência gerenciada?
Uma rede de assistência gerenciada é um grupo de médicos, hospitais e outros estabelecimentos de saúde contratados para prestar serviços a clientes de uma companhia de seguros a taxas fixas. Cada companhia de seguros define limites de taxas e contribuições dos pacientes para cada procedimento específico, e todos os provedores da rede concordam com esses termos. Em muitos países que não oferecem assistência pública à saúde, esse é o modelo de seguro primário.
Normalmente, as principais operadoras de seguros contratam uma grande porcentagem dos médicos, especialistas, farmácias, hospitais e outros provedores em uma determinada área para criar uma extensa rede de atendimento gerenciado. Quando um paciente é tratado, ele é cobrado por sua contribuição imediatamente e o restante da fatura é enviado à companhia de seguros. A companhia de seguros revisa a conta, ajusta-a de acordo com os termos do contrato, envia um aviso de cobertura ao prestador de cuidados de saúde e ao paciente e paga a parte aprovada da fatura diretamente ao prestador de cuidados.
Uma característica principal do modelo de rede de assistência gerenciada é o sistema de codificação. Sem ele, o processo seria praticamente impossível de gerenciar. A cada procedimento é atribuído um código e os preços aprovados são carregados em um banco de dados do computador com base nesses códigos. Se o profissional de saúde codificar uma fatura incorretamente, ela será adiada e poderá ser totalmente negada.
Em um modelo de rede de atendimento gerenciado, a companhia de seguros também define taxas de contribuição do paciente. Na maioria dos casos, as consultas médicas, prescrições, consultas de emergência e internações hospitalares são cobradas do paciente por uma taxa fixa, denominada co-pagamento. Em alguns casos, essa taxa pode ser uma porcentagem fixa da fatura total. Pode ser necessário que os pacientes escolham um médico de cuidados primários, e o co-pagamento por visitas a esse médico geralmente é menor do que por visitas a especialistas. Os pacientes também podem ter uma franquia, um valor definido que devem pagar anualmente antes que o seguro comece a cobrir as despesas.
Freqüentemente, uma rede de assistência gerenciada terá níveis. Os provedores preferenciais ou "em rede" são geralmente aqueles que concordaram em aceitar uma remuneração mais baixa pelos serviços, e o co-pagamento do paciente geralmente é o mais baixo para esses médicos e instalações. Os provedores não preferenciais ou "fora da rede" recusaram-se a contratar uma companhia de seguros ou exigiram uma taxa significativamente mais alta por serviços. O uso desses provedores e serviços geralmente implica uma maior remuneração do paciente ou pode não ser totalmente coberta. Uma situação semelhante existe com medicamentos prescritos.