Qu'est-ce qu'un réseau de soins gérés?

Un réseau de soins gérés est un groupe de médecins, d’hôpitaux et d’autres établissements de santé qui ont passé un contrat pour fournir des services à des clients d’une compagnie d’assurance à des taux fixes. Chaque compagnie d’assurance fixe des limites de frais et des contributions des patients pour chaque procédure spécifique, et tous les prestataires du réseau acceptent ces conditions. Dans de nombreux pays qui n'offrent pas de soins de santé publics, il s'agit du principal modèle d'assurance.

Habituellement, les grandes compagnies d’assurance concluent des contrats avec un pourcentage important des médecins, spécialistes, pharmacies, hôpitaux et autres prestataires disponibles dans une région donnée afin de créer un vaste réseau de soins gérés. Lorsqu'un patient est traité, sa contribution lui est immédiatement facturée et le reste de la facture est envoyé à la compagnie d'assurance. La compagnie d’assurance examine la facture, l’ajuste en fonction des conditions du contrat, envoie un avis de couverture au prestataire de soins de santé et au patient, et paie la partie approuvée de la facture directement au prestataire de soins.

Le système de codage est une caractéristique essentielle du modèle de réseau de soins gérés. Sans cela, le processus serait pratiquement impossible à gérer. Un code est attribué à chaque procédure et les prix approuvés sont chargés dans une base de données informatique basée sur ces codes. Si le prestataire de soins de santé code une facture de manière incorrecte, celle-ci sera retardée et peut être entièrement refusée.

Dans un modèle de réseau de gestion des soins, la compagnie d’assurance fixe également les taux de contribution des patients. Dans la plupart des cas, les visites chez le médecin, les ordonnances, les visites à l'urgence et les séjours à l'hôpital sont facturés au patient à un prix forfaitaire, appelé quote-part. Dans certains cas, ces frais peuvent représenter un pourcentage fixe de la facture totale. Les patients peuvent être obligés de choisir un médecin de premier recours, et la quote-part pour les visites chez ce médecin est généralement inférieure à celle pour les visites chez des spécialistes. Les patients peuvent également avoir une franchise, un montant fixe qu’ils doivent payer annuellement avant que l’assurance ne commence à couvrir les frais.

Souvent, un réseau de soins gérés aura des niveaux. Les fournisseurs privilégiés, ou «en réseau», sont souvent ceux qui ont accepté d’accepter une rémunération inférieure pour les services fournis, et la quote-part du patient est généralement la plus basse pour ces médecins et ces établissements. Les fournisseurs non privilégiés ou "hors réseau" ont soit refusé de contracter avec la compagnie d'assurance, soit demandé un tarif nettement plus élevé pour les services. L'utilisation de ces prestataires et services implique généralement une quote-part patient plus élevée ou peut ne pas être couverte du tout. Une situation similaire existe avec les médicaments sur ordonnance.

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