Vad är ett hanterat vårdnätverk?
A Managed Care Network är en grupp läkare, sjukhus och andra sjukvårdsanläggningar som har avtalat för att tillhandahålla tjänster till ett försäkringsbolags kunder till fasta priser. Varje försäkringsbolag sätter avgiftsgränser och patientbidrag för varje specifik procedur, och alla leverantörer i nätverket samtycker till dessa villkor. I många länder som inte erbjuder offentlig hälsovård är detta den primära försäkringsmodellen.
Vanligtvis avtalar stora försäkringsbolag med en stor andel av de tillgängliga läkare, specialister, apotek, sjukhus och andra leverantörer i ett visst område för att skapa ett omfattande hanterat vårdnätverk. När en patient behandlas faktureras han omedelbart för sitt bidrag och resten av räkningen skickas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget granskar räkningen, justerar den enligt kontraktsvillkor, skickar ett meddelande om täckning till både sjukvårdsleverantören och patienten och betalar den godkända delen av räkningen direkt till CAre -leverantör.
En primär funktion i den hanterade vårdnätverksmodellen är kodningssystemet. Utan det skulle processen vara praktiskt taget omöjlig att hantera. Varje procedur tilldelas en kod och godkänd prissättning laddas i en datordatabas baserad på dessa koder. Om sjukvårdsleverantören kodar en räkning felaktigt kommer det att försenas och kan nekas helt.
I en hanterad vårdnätverksmodell sätter försäkringsbolaget också patientbidrag. I de flesta fall debiteras läkarbesök, recept, akutbesök och sjukhusvistelser till patienten till en fast avgift, kallad en sambetalning. I vissa fall kan denna avgift vara en platt procentandel av den totala räkningen istället. Patienter kan behöva välja en primärvårdsläkare, och sambetalningen för besök hos denna läkare är vanligtvis lägre än för besök hos specialister. Patienter kan också ha en avdragsgill, ett fast belopp som de måste betalaÅrlig basis före försäkring börjar täcka utgifter.
Ofta kommer ett hanterat vårdnätverk att ha nivåer. Föredragna, eller "i nätverk", leverantörer är ofta de som har kommit överens om att acceptera lägre kompensation för tjänster, och patientens sambetalning är i allmänhet det lägsta för dessa läkare och anläggningar. Icke-föredragna, eller "utanför nätverket", har leverantörer antingen vägrat att avtala med försäkringsbolaget eller har krävt en betydligt högre skattesats. Användning av dessa leverantörer och tjänster innebär i allmänhet en högre patientsambetalning eller kanske inte täcks alls. En liknande situation finns med receptbelagda mediciner.