Vad är ett hanterat vårdnätverk?
Ett hanterat vårdnätverk är en grupp läkare, sjukhus och andra vårdinrättningar som har avtalat att tillhandahålla tjänster till ett försäkringsbolags kunder till fasta priser. Varje försäkringsbolag fastställer avgiftsgränser och patientavgifter för varje specifikt förfarande, och alla leverantörer i nätverket samtycker till dessa villkor. I många länder som inte erbjuder allmän hälsovård är detta den primära försäkringsmodellen.
Vanligtvis avtalar stora försäkringsbolag med en stor andel av tillgängliga läkare, specialister, apotek, sjukhus och andra leverantörer i ett visst område för att skapa ett omfattande hanterat vårdnätverk. När en patient behandlas debiteras han omedelbart för sitt bidrag och återstoden av räkningen skickas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget granskar räkningen, justerar den enligt avtalsvillkor, skickar ett meddelande om täckning till både vårdgivaren och patienten och betalar den godkända delen av räkningen direkt till vårdgivaren.
En primär funktion i den hanterade vårdnätverksmodellen är kodningssystemet. Utan den skulle processen vara praktiskt taget omöjlig att hantera. Varje procedur tilldelas en kod och godkänd prissättning laddas i en datordatabas baserat på dessa koder. Om vårdgivaren koderar en faktura felaktigt kommer den att försenas och kan avslås helt.
I en hanterad vårdnätverksmodell fastställer försäkringsbolaget också patientbidragsnivåer. I de flesta fall debiteras läkarbesök, recept, akutbesök och sjukhusvistelser patienten mot en schablonavgift, så kallad en sambetalning. I vissa fall kan denna avgift i stället vara en fast procentandel av den totala fakturan. Patienter kan behöva välja en primärvårdsläkare och samarbete för besök hos denna läkare är vanligtvis lägre än för besök hos specialister. Patienter kan också ha en avdragsgilla, ett fast belopp som de måste betala på årsbasis innan försäkringen börjar täcka utgifterna.
Ofta har ett hanterat vårdnätverk nivåer. Föredragna leverantörer eller "i nätverk" -leverantörer är ofta de som har kommit överens om att acceptera lägre ersättning för tjänster, och patientens samarbete är i allmänhet det lägsta för dessa läkare och anläggningar. Leverantörer som inte är föredragna eller "utanför nätverket" har antingen vägrat att ingå avtal med försäkringsbolaget eller krävt en betydligt högre sats för tjänster. Användning av dessa leverantörer och tjänster innebär generellt en högre patientbetalning eller kanske inte täcks alls. En liknande situation finns med receptbelagda mediciner.