マネージドケアネットワークとは何ですか？

マネージドケアネットワークは、保険会社のクライアントに固定料金でサービスを提供するために契約した医師、病院、その他の医療施設のグループです。各保険会社は、特定の手続きごとに手数料制限と患者の拠出を設定し、ネットワーク内のすべてのプロバイダーはそれらの条件に同意します。公衆衛生を提供していない多くの国では、これが主要な保険モデルです。

通常、主要な保険会社は、利用可能な医師、専門家、薬局、病院、その他のプロバイダーの大部分と契約して、広範な管理ケアネットワークを作成します。患者が治療されると、彼はすぐに彼の貢献に対して請求され、残りの法案は保険会社に送られます。保険会社は法案をレビューし、契約条件に従ってそれを調整し、医療提供者と患者の両方に補償通知を送信し、承認された法案の部分をCAに直接支払いますREプロバイダー。

マネージドケアネットワークモデルの主要な機能はコーディングシステムです。それがなければ、プロセスを管理することは事実上不可能です。すべての手順にはコードが割り当てられ、承認された価格設定は、これらのコードに基づいてコンピューターデータベースにロードされます。ヘルスケアプロバイダーが請求書を誤ってコーディングした場合、それは遅延され、完全に拒否される可能性があります。

マネージドケアネットワークモデルでは、保険会社も患者の貢献率を設定しています。ほとんどの場合、医師の訪問、処方箋、緊急治療室の訪問、病院の滞在は、共同支払いと呼ばれる定額料金で患者に請求されます。場合によっては、この料金は、代わりに総額の平坦な割合である場合があります。患者はプライマリケアの医師を選択する必要があり、この医師への訪問のための共同支払いは通常、専門家への訪問よりも低くなります。患者は控除可能なものもあります、彼らが支払わなければならない設定額保険が費用をカバーし始める前に年間ベースで。

多くの場合、マネージドケアネットワークにはレベルがあります。プロバイダーは、多くの場合、サービスに対するより低い補償を受け入れることに同意している人であることが望まれます。プロファイル、または「ネットワーク外」のプロバイダーは、保険会社との契約を拒否したか、サービスに対して大幅に高いレートを要求しています。これらのプロバイダーとサービスの使用は、一般に、より高い患者の共同支払いを伴うか、まったくカバーされない場合があります。同様の状況が処方薬で存在します。