マネージドケアネットワークとは

マネージドケアネットワークは、保険会社のクライアントに固定料金でサービスを提供する契約を結んでいる医師、病院、その他の医療施設のグループです。 各保険会社は、特定の手順ごとに料金制限と患者負担金を設定し、ネットワーク内のすべてのプロバイダーがそれらの条件に同意します。 公衆衛生ケアを提供していない多くの国では、これが主要な保険モデルです。

通常、大手保険会社は、特定の地域で利用可能な医師、専門家、薬局、病院、その他のプロバイダーの大部分と契約して、広範なマネージドケアネットワークを構築します。 患者が治療されると、彼はすぐに彼の貢献のために請求され、請求書の残りは保険会社に送られます。 保険会社は請求書を確認し、契約条件に従って調整し、医療提供者と患者の両方に補償の通知を送信し、医療提供者に請求書の承認された部分を直接支払います。

マネージドケアネットワークモデルの主要な機能は、コーディングシステムです。 それがなければ、プロセスを管理することは事実上不可能です。 すべての手順にはコードが割り当てられ、承認された価格設定はそれらのコードに基づいてコンピューターデータベースに読み込まれます。 医療提供者が請求書を誤ってコーディングした場合、請求書は遅延し、完全に拒否される可能性があります。

マネージドケアネットワークモデルでは、保険会社は患者負担率も設定します。 ほとんどの場合、医師の診察、処方箋、緊急治療室への訪問、および入院は、共払いと呼ばれる定額料金で患者に請求されます。 場合によっては、代わりにこの料金は合計請求額の一定割合になる場合があります。 患者はプライマリケア医の選択を求められる場合があり、この医師への訪問に対する自己負担は通常、専門家への訪問よりも低くなります。 患者はまた、保険が費用をカバーし始める前に年間ベースで支払う必要がある一定額の控除可能額を有する場合があります。

多くの場合、マネージドケアネットワークにはレベルがあります。 優先または「ネットワーク内」プロバイダーは、サービスに対する低額の報酬を受け入れることに同意しているプロバイダーであることが多く、これらの医師と施設では一般に患者の自己負担額が最も低くなります。 優先されない、または「ネットワーク外」のプロバイダーは、保険会社との契約を拒否したか、サービスに対して大幅に高い料金を要求しました。 これらのプロバイダーとサービスの使用は、通常、患者の自己負担が高くなるか、まったく補償されない場合があります。 処方薬でも同様の状況が存在します。