Was ist eine Krankenaktenüberprüfung?
Eine Überprüfung von Krankenakten ist eine formelle Prüfung von Patientendaten und persönlichen Krankenakten zum Zwecke der Validierung einer Diagnose, der Beilegung von Abrechnungsstreitigkeiten oder zur Erleichterung der Zahlung eines Krankenversicherungsanspruchs. Es kann auch durchgeführt werden, um rechtliche Konsequenzen zu untersuchen, die sich aus einer Verletzung durch medizinische Leistungen ergeben. Der häufigste Grund für die Überprüfung von Krankenakten ist jedoch die Feststellung der Notwendigkeit bestimmter medizinischer Verfahren. Tatsächlich führen Krankenkassen häufig eine vollständige Überprüfung der Inanspruchnahme (UR) durch, wenn ein Anspruch auf die Abdeckung eines medizinischen Eingriffs geltend gemacht wird. Welche Verfahren eine Überprüfung auslösen können, hängt von der Police des Versicherten ab. Einige der häufigsten sind jedoch alternative Therapien, häusliche Pflegedienste, Unfruchtbarkeitsbehandlungen, Organtransplantationen, Prothesen und Dienstleistungen im Zusammenhang mit bereits bestehenden Erkrankungen.
Es ist zu beachten, dass es ein Protokoll für die Durchführung einer Überprüfung der Krankenakte zu Verwendungszwecken durch Versicherungsunternehmen gibt. Insbesondere ist diese Art der Überprüfung eine Bewertung des Bedarfs an medizinischen Geräten oder Dienstleistungen, die bereits geliefert oder verwaltet wurden. Das Nutzungsmanagement bezieht sich dagegen auf die Vorautorisierung von Geräten oder Diensten. Dies ist insofern von Bedeutung, als eine Versicherungsgesellschaft möglicherweise den Versicherungsschutz für erbrachte, aber als unnötig erachtete Leistungen verweigern kann, so dass der Patient die Kosten vollständig tragen muss. Personen, die von ihrer Versicherungsgesellschaft eine Mitteilung über eine bevorstehende Überprüfung oder eine spätere Mitteilung über eine „nachteilige Feststellung“ erhalten haben, sollten wissen, dass die Ablehnung eines Anspruchs einem Rechtsbehelfsverfahren unterliegt, das gesetzlich geregelt ist.
Ein weiterer häufiger Grund für die Beantragung einer Überprüfung von Krankenakten sind Rechtsstreitigkeiten. In der Tat konsultieren Anwälte, die sich auf das Personenschaden- oder Amtsmissbrauchsrecht spezialisiert haben, häufig medizinische Sachverständige von Drittanbietern, um alle Kranken- und Arztakten sowie die für den Fall relevanten Aussagen und eidesstattlichen Erklärungen zu überprüfen. Manchmal wird dieser Dritte beauftragt, ein Gutachten zu verfassen, in dem die Leistungen und Behandlungen mit den anerkannten Pflegestandards verglichen werden. Dieses Gutachten kann verwendet werden, um ein Vergleichsverfahren einzuleiten oder eine förmliche Klage bei der Ärztekammer zu erheben. In einigen Fällen wird der Berater durch Gerichtsverfahren als Sachverständiger fungieren.
Einzelpersonen können auch eine Überprüfung beantragen, damit sie den bisherigen Behandlungsverlauf und die weitere Vorgehensweise besser verstehen und bewerten können. Diese Art von Service wird normalerweise von Spezialkliniken und -einrichtungen angeboten, z. B. von solchen, die Services im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit, Krebs oder Drogenmissbrauch und -wiederherstellung anbieten. Diese Praxis hilft dem Patienten nicht nur, auf dem richtigen therapeutischen Weg zu bleiben, sondern bietet sich auch für die Untersuchung neuer Informationen und Verfahren an, die auf den spezifischen Zustand des Patienten zutreffen.