Co je to recenze lékařských záznamů?

Přezkoumání lékařských záznamů je formální prohlídka údajů o pacientech a osobních lékařských záznamů za účelem ověření diagnózy, vyřízení fakturačních sporů nebo usnadnění placení žádosti o zdravotní pojištění. Může být také provedeno za účelem vyšetřování právních důsledků vyplývajících z utrpění zranění způsobených získanými lékařskými službami. Nejběžnějším důvodem pro přezkoumání lékařských záznamů je však stanovení potřeby určitých lékařských postupů. Zdravotní pojišťovny ve skutečnosti často zahajují kompletní přezkum využití (UR) v reakci na požadavek předložený k pokrytí lékařského zákroku. Které postupy pravděpodobně prověří revizi, se liší v závislosti na politice pojištěného, ​​ale mezi nejčastější patří alternativní terapie, služby domácí péče, léčba neplodnosti, transplantace orgánů, protetická zařízení a služby související s již existujícími podmínkami.

Je třeba poznamenat, že existuje protokol pro provádění kontroly lékařských záznamů pro účely využití pojišťovnami. Konkrétně se jedná o vyhodnocení potřeby lékařského vybavení nebo služeb, které již byly dodány nebo spravovány. Na druhé straně se řízení využití týká předběžného schválení zařízení nebo služeb. To je významné, protože to znamená, že pojišťovna může potenciálně odmítnout pokrytí poskytovanými službami, které se však považuje za zbytečné, a pacient tak zůstane v plné výši. Lidé, kteří obdrželi oznámení o blížícím se přezkumu od své pojišťovny nebo následné oznámení „nepříznivého určení“, by měli vědět, že odmítnutí jakéhokoli nároku podléhá odvolacímu řízení, které se řídí zákonem.

Dalším běžným důvodem pro žádost o kontrolu lékařských záznamů je soudní účely. Ve skutečnosti se právníci, kteří se specializují na osobní úrazy nebo nezákonné praktiky, často konzultují se zdravotnickými odborníky třetích stran, aby zkontrolovali všechny záznamy o nemocnicích a lékařech, jakož i výpovědi a prohlášení týkající se daného případu. Někdy je tato třetí strana připravena k vypracování posudku, v němž porovnává služby a léčby poskytované s uznávanými standardy péče, které mohou být použity k zahájení řízení o narovnání nebo k vyprovokování formální žaloby ze strany lékařské nezákonné praktiky. V některých případech bude konzultant sloužit jako znalec prostřednictvím soudního svědectví.

Jednotlivci mohou také požádat o přezkum, aby jim pomohli lépe porozumět a vyhodnotit průběh léčby dosud provedené a jak postupovat vpřed. Tento typ služby obvykle nabízejí speciální kliniky a zařízení, jako jsou například ty, které poskytují služby související s neplodností, rakovinou nebo zneužíváním a regenerací látek. Kromě toho, že pacientovi pomáhá zůstat na správné terapeutické dráze, je tato praxe také vhodná pro zkoumání nových informací a postupů vztahujících se ke specifickému stavu pacienta.