Qu'est-ce qu'une revue de dossier médical?
L'examen du dossier médical est un examen formel des données du patient et des dossiers médicaux personnels dans le but de valider un diagnostic, de régler des litiges de facturation ou de faciliter le paiement d'une demande de règlement d'assurance maladie. Il peut également être utilisé pour étudier les implications juridiques découlant du fait de subir une blessure à l'aide de services médicaux obtenus. La raison la plus courante pour examiner les dossiers médicaux, cependant, est de déterminer la nécessité de certaines procédures médicales. En fait, les compagnies d’assurance maladie lancent fréquemment un examen complet de l’utilisation (UR) en réponse à une demande d’indemnisation soumise pour couvrir une procédure médicale. Les procédures susceptibles de provoquer une révision varient en fonction de la police de l'assuré, mais les plus courantes sont les thérapies alternatives, les services de soins à domicile, les traitements d'infertilité, les greffes d'organes, les prothèses et les services liés à des affections préexistantes.
Il convient de noter qu’il existe un protocole permettant aux sociétés d’assurance de procéder à une analyse des dossiers médicaux. Plus précisément, ce type d’examen est une évaluation du besoin d’équipement médical ou de services médicaux déjà fournis ou administrés. La gestion de l'utilisation, quant à elle, fait référence à l'autorisation préalable d'équipements ou de services. Ceci est important car cela signifie qu'une compagnie d'assurance peut potentiellement refuser la couverture pour des services rendus mais jugés inutiles, laissant le patient coincé avec le coût total. Les personnes qui ont reçu un avis de révision imminente de leur compagnie d’assurance ou un avis de «décision défavorable» doivent savoir que le refus de toute réclamation est soumis à un processus d’appel régi par la loi.
Une autre raison fréquente de demander une révision du dossier médical est à des fins de litige. En fait, les avocats spécialisés dans le droit des lésions corporelles ou de la faute professionnelle consultent souvent des experts médicaux tiers pour examiner tous les dossiers des hôpitaux et des médecins, ainsi que les dépositions et les déclarations sous serment pertinentes. Parfois, cette tierce partie est invitée à rédiger une lettre d’opinion comparant les services et traitements fournis aux normes de soins reconnues, qui peut être utilisée pour engager une procédure de règlement ou pour provoquer une action formelle du conseil de la faute professionnelle médicale. Dans certains cas, le consultant servira de témoin expert lors de son témoignage au procès.
Les individus peuvent également demander un examen pour les aider à mieux comprendre et évaluer le déroulement du traitement entrepris à ce jour et la marche à suivre. Ce type de service est généralement offert par des cliniques et des établissements spécialisés, tels que ceux qui fournissent des services liés à l'infertilité, au cancer ou à la toxicomanie et au rétablissement. En plus d'aider le patient à rester sur la bonne voie thérapeutique, cette pratique se prête également à une enquête sur de nouvelles informations et procédures applicables à la situation spécifique du patient.