¿Cuáles son los diferentes tipos de trabajos de atención administrada?
Atención administrada se refiere a muchos procedimientos realizados por una variedad de empresas para influir en la entrega, la utilización y la calidad de la atención médica en los Estados Unidos. Una empresa no necesita ser totalmente dedicada a un propósito administrado para hacer alguna contribución al sistema. Algunas organizaciones que contribuyen a la atención administrada, de alguna manera, incluyen organizaciones nacionales de enfermedades, departamentos de salud pública municipales, compañías de seguros de salud privadas y hospitales. El propósito de cualquier intervención dada por parte de una organización puede variar desde ahorros de costos, prestación de atención a los más necesitados o prevenir el sufrimiento futuro. Los diferentes tipos de trabajos de atención administrada pueden incluir carreras tan variadas como un trabajador social de alta hospitalaria, el estadístico de control de pérdidas de una compañía de seguros o un supervisor de agencias de salud en el hogar.
Trabajos de atención administrada que buscan minimizar la exposición de una compañía de seguros de salud a ciertos tiposde los reclamos incluyen ajustadores de reclamos, auditores de revisión de utilización y enfermeras de gestión de casos médicos. Los ajustadores de reclamos revisan las reclamaciones de posibles gastos y factores que pueden aumentar la atención y los gastos médicos, como enfermedades crónicas, falta de apoyo social, enfermedades mentales o antecedentes de abuso de sustancias. Si siente que el reclamo requiere una mayor supervisión de lo que pueden proporcionar por teléfono, un ajustador de reclamos puede contratar a un administrador de casos médicos para reunirse personalmente con el paciente y administrar su recuperación. Los auditores de revisión de utilización son trabajos de atención administrada donde los empleados de las compañías de seguros auditan y revisan de cerca las reclamaciones marcadas por su sistema informático como más alto de lo previsto para la edad, el código de sexo, el sexo, la enfermedad del paciente o algún otro factor.
.Otros trabajos de atención administrada buscan maximizar el reembolso de un hospital de Medicare, Medicaid o una compañía de seguros de salud privados. Por ejemplo, los codificadores de pacientes hospitalizados revisan las listas de pacientes para documentar cualquier diagnóstico o tratamiento adicionales to Agregar a la facturación final. Los trabajos de atención administrada a menudo presentes en los sectores privados y públicos, las enfermeras de revisión de utilización examinan los registros de los pacientes para obtener la aprobación del ajustador de reclamos de la compañía de seguros para la aprobación de días de hospitalización adicionales. En otros casos, las enfermeras de revisión de utilización del hospital trabajan para justificar los cargos cuestionados con los auditores de revisión de utilización de la compañía de seguros.
Algunos trabajos de atención administrada buscan minimizar las pérdidas de un hospital resultantes de los límites de Medicare y Medicaid en la duración y techos del hospital para el costo de los procedimientos o tratamientos. Por lo tanto, los planificadores de alta trabajan desde el primer día de un paciente en el hospital para planificar su alta tan pronto como sea posible de manera segura. Los planificadores de alta trabajan en estrecha colaboración con las agencias de atención médica domiciliaria para organizar la atención de enfermería ambulatoria al alta del hospital. La disponibilidad de las agencias de atención médica domiciliaria y las compañías de equipos médicos duraderos (DME) a menudo permite que un hospital se libera de un pacienteOoner de lo que sería posible sin supervisión ambulatoria.