Jakie są różne rodzaje zleceń opieki zarządzanej?
Opieka zarządzana odnosi się do wielu procedur przeprowadzanych przez różne firmy w celu wpłynięcia na świadczenie, wykorzystanie i jakość opieki medycznej w Stanach Zjednoczonych. Firma nie musi być całkowicie poświęcona celowi opieki zarządzanej, aby wnieść swój wkład w system. Niektóre organizacje, które w pewien sposób przyczyniają się do opieki zarządzanej, obejmują krajowe organizacje chorób, miejskie publiczne wydziały zdrowia, prywatne towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych i szpitale. Cel każdej interwencji organizacji może obejmować oszczędności, świadczenie opieki osobom najbardziej potrzebującym lub zapobieganie przyszłym cierpieniom. Różne rodzaje zadań opieki zarządzanej mogą obejmować kariery tak zróżnicowane, jak pracownik socjalny wypisany ze szpitala, statystyczny zakład kontroli strat w firmie ubezpieczeniowej lub kierownik agencji zdrowia w domu.
Zarządzane zadania opieki, które mają na celu zminimalizowanie narażenia zakładu ubezpieczeń zdrowotnych na niektóre rodzaje roszczeń, obejmują likwidatory szkód, audytorów przeglądu wykorzystania i pielęgniarki zarządzające sprawami medycznymi. Likwidatorzy szkód dokonują przeglądu roszczeń pod kątem potencjalnych wydatków i czynników, które mogą zwiększyć opiekę medyczną i wydatki, takich jak choroby przewlekłe, brak wsparcia społecznego, choroby psychiczne lub historia nadużywania substancji. Jeśli uważa, że roszczenie wymaga większego nadzoru niż może to zapewnić telefonicznie, osoba zajmująca się roszczeniami może zatrudnić kierownika ds. Medycznych, aby osobiście spotkał się z pacjentem i zarządził jego odzyskaniem. Audytorzy przeglądu wykorzystania są zarządzanymi zadaniami opiekuńczymi, w których pracownicy towarzystwa ubezpieczeniowego kontrolują i dokładnie sprawdzają roszczenia oznaczone przez ich system komputerowy jako wyższe niż przewidywano dla wieku pacjenta, płci, kodu choroby lub innego czynnika.
Inne zadania opieki zarządzanej mają na celu maksymalizację zwrotu kosztów szpitalnych przez Medicare, Medicaid lub prywatną firmę ubezpieczeniową. Na przykład, koderowie szpitalni przeglądają tabele pacjentów w celu udokumentowania wszelkich dodatkowych diagnoz lub zabiegów, aby dodać je do końcowego rozliczenia. Zarządzane stanowiska opieki często obecne w sektorze prywatnym i publicznym, pielęgniarki dokonujące przeglądu wykorzystania sprawdzają akta pacjentów, aby uzyskać zgodę od zakładu ubezpieczeń od roszczeń firmy ubezpieczeniowej na zatwierdzenie dodatkowych dni hospitalizacji. W innych przypadkach pielęgniarki zajmujące się przeglądem wykorzystania szpitali pracują nad uzasadnieniem kwestionowanych zarzutów przez audytorów przeglądu wykorzystania towarzystwa ubezpieczeniowego.
Niektóre zadania opieki zarządzanej mają na celu zminimalizowanie strat w szpitalu wynikających z limitów długości pobytu i pułapów hospitalizacji Medicare i Medicaid dla kosztów zabiegów lub zabiegów. Tak więc planiści wypisów pracują od pierwszego dnia pobytu pacjenta w szpitalu, aby zaplanować wypis jak najszybciej. Planiści wypisów ściśle współpracują z domowymi agencjami opieki zdrowotnej w celu zapewnienia ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej po wypisaniu ze szpitala. Dostępność domowych biur opieki zdrowotnej i firm zajmujących się trwałym sprzętem medycznym (DME) często pozwala szpitalowi zwolnić pacjenta wcześniej niż byłoby to możliwe bez nadzoru ambulatoryjnego.