Jakie są różne rodzaje zadań opieki zarządzanej?
Managed Care odnosi się do wielu procedur przeprowadzonych przez różne firmy w celu wpłynięcia na dostawę, wykorzystanie i jakość opieki medycznej w USA. Firma nie musi być całkowicie poświęcona celowi opieki zarządzanej, aby wnieść pewien wkład w system. Niektóre organizacje, które w pewnym sensie przyczyniają się do opieki zarządzanej, obejmują krajowe organizacje choroby, miejskie departamenty zdrowia publicznego, prywatne firmy ubezpieczeniowe i szpitale. Cel każdej interwencji przez organizację może obejmować oszczędności kosztów, zapewnienie opieki do osób najbardziej potrzebujących lub zapobieganie przyszłym cierpieniu. Różne rodzaje miejsc pracy w zarządzanej opiece mogą obejmować karierę tak różnorodną, jak pracownik socjalny w szpitalu, statystyk kontroli strat w firmie ubezpieczeniowej lub kierownik ds. Agencji zdrowia domowego.
Zarządzane zadania opieki, które mają na celu zminimalizowanie ekspozycji firmy ubezpieczeniowej na określone typyRoszczeń obejmują roszczenia, regulamin, audytorów przeglądu wykorzystania i pielęgniarki zarządzania sprawami medycznymi. Roszczenia podlegają przeglądowi roszczeń dotyczących potencjalnych wydatków i czynników, które mogą zwiększyć opiekę medyczną i wydatki, takie jak choroby przewlekłe, brak wsparcia społecznego, choroby psychiczne lub historia nadużywania substancji. Jeśli uważa, że roszczenie wymaga większego nadzoru, niż może zapewnić telefonicznie, roszczenia może zatrudnić kierownika ds. Medycznego, aby osobiście spotkać się z pacjentem i zarządzać jego odzyskaniem. Audytorzy przeglądu wykorzystania są zarządzanymi pracami opieki, w której pracownicy ubezpieczeniowi audytują i ściśle przeglądają roszczenia oznaczone przez ich system komputerowy jako wyższy niż przewidywano wiek pacjenta, płeć, kodeks choroby lub inny czynnik.
Inne zarządzane zadania opieki starają się zmaksymalizować zwrot szpitala od Medicare, Medicaid lub prywatnej firmy ubezpieczeniowej. Na przykład koderzy szpitalni dokonują przeglądu wykresów pacjentów w celu udokumentowania wszelkich dodatkowych diagnoz lub zabiegów to Dodaj do ostatecznego rozliczenia. Zarządzane zadania opieki często występują w sektorze prywatnym i publicznym, przegląd użytkowania pielęgniarki badają rejestrację pacjenta w celu uzyskania zgody od firmy ubezpieczeniowej, podlegającego roszczeniom do zatwierdzenia dodatkowych dni szpitalnych. W innych przypadkach pielęgniarki przegląd wykorzystania szpitala pracują nad uzasadnieniem zakwestionowanych opłat za pomocą audytorów przeglądu firmy ubezpieczeniowej.
Niektóre zarządzane zadania opieki starają się zminimalizować straty szpitala wynikające z limitów Medicare i Medicaid w zakresie długości pobytu w szpitalu i sufitów za koszty procedur lub zabiegów. W ten sposób planiści wypisu pracują od pierwszego dnia pacjenta w szpitalu, aby zaplanować jego wypis, tak szybko, jak to możliwe. Planiści wypisu ściśle współpracują z domowymi agencjami opieki zdrowotnej w celu zorganizowania ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej po wypisie ze szpitala. Dostępność domowych agencji opieki zdrowotnej i trwałego sprzętu medycznego (DME) często pozwala szpitalowi wydzielić pacjentaooner, niż byłoby to możliwe bez nadzoru ambulatoryjnego.