Quais são os diferentes tipos de trabalhos de assistência gerenciada?
O atendimento gerenciado refere-se a muitos procedimentos conduzidos por uma variedade de empresas para influenciar a entrega, utilização e qualidade dos cuidados médicos nos EUA. Uma empresa não precisa se dedicar totalmente a um propósito de atendimento gerenciado para dar alguma contribuição ao sistema. Algumas organizações que contribuem para o atendimento gerenciado, de alguma forma, incluem organizações nacionais de doenças, departamentos municipais de saúde pública, empresas privadas de seguro de saúde e hospitais. O objetivo de qualquer intervenção dada por uma organização pode variar de economia de custos, prestação de cuidados às pessoas mais necessitadas ou prevenção de sofrimentos futuros. Diferentes tipos de trabalhos de assistência gerenciada podem incluir carreiras tão variadas quanto um assistente social de alta hospitalar, um estatístico de controle de perdas de uma companhia de seguros ou um supervisor de uma agência de saúde em casa.
Os trabalhos de assistência gerenciada que buscam minimizar a exposição de uma empresa de seguros de saúde a certos tipos de reclamações incluem ajustadores de reclamações, auditores de revisão de utilização e enfermeiras de gerenciamento de casos médicos. Os avaliadores de reclamações analisam as reclamações quanto a possíveis despesas e fatores que podem aumentar os cuidados e despesas médicas, como doenças crônicas, falta de apoio social, doença mental ou histórico de abuso de substâncias. Se ele acha que a reclamação requer maior supervisão do que a fornecida por telefone, um avaliador de reclamações pode contratar um gerente de caso médico para se encontrar pessoalmente com o paciente e gerenciar sua recuperação. Os auditores de revisão de utilização são tarefas de assistência gerenciada, onde os funcionários da companhia de seguros auditam e analisam atentamente as reivindicações sinalizadas pelo sistema de computador como mais altas do que o previsto para a idade, sexo, código de doença ou algum outro fator do paciente.
Outros trabalhos de assistência gerenciada buscam maximizar o reembolso de um hospital do Medicare, Medicaid ou de uma empresa privada de seguro de saúde. Por exemplo, os codificadores de pacientes internados revisam os prontuários dos pacientes para documentar qualquer diagnóstico ou tratamento adicional a ser adicionado à cobrança final. Em trabalhos de assistência gerenciada, freqüentemente presentes nos setores público e privado, os enfermeiros de revisão de utilização examinam os registros dos pacientes para obter aprovação do ajustador de reivindicações da companhia de seguros para aprovação de dias adicionais de internação. Em outros casos, os enfermeiros de revisão da utilização do hospital trabalham para justificar cobranças questionadas junto aos auditores de revisão da utilização da companhia de seguros.
Alguns trabalhos de assistência gerenciada buscam minimizar as perdas de um hospital resultantes dos limites do Medicare e do Medicaid nos comprimentos e tetos de permanência hospitalar pelo custo de procedimentos ou tratamentos. Assim, os planejadores de alta trabalham desde o primeiro dia de um paciente no hospital para planejar sua alta o mais rápido possível. Os planejadores de alta trabalham em estreita colaboração com as agências de assistência médica domiciliar, a fim de providenciar atendimento ambulatorial de enfermagem após a alta hospitalar. A disponibilidade de agências de assistência médica domiciliar e empresas de equipamentos médicos duráveis (DME) geralmente permite que um hospital descarregue um paciente mais cedo do que seria possível sem a supervisão ambulatorial.