¿Qué son los pagos de capitación?
Los pagos de capitación son pagos anticipados realizados a los proveedores de atención médica por parte de una compañía de seguros de salud. Por lo general, este enfoque requiere determinar una cantidad fija que se ofrece al proveedor mensualmente, con esa cantidad sujeta a revisión de forma anual u otra regular. Una organización de mantenimiento de la salud o HMO es uno de los tipos más comunes de planes de seguro de salud grupal que utilizan este enfoque para reembolsar a los médicos por los servicios prestados.
La idea detrás de los pagos de capitación es garantizar que los miembros del plan de salud tengan acceso listo a los médicos cuando y según surja la necesidad. Al mismo tiempo, los médicos que participan en el acuerdo tienen el beneficio de saber que tendrán al menos una cantidad mínima de ingresos para cada mes calendario. Una tercera ventaja de este enfoque es la capacidad de limitar los gastos médicos, que en teoría ayuda a evitar que esos costos aumenten a un ritmo que está por delante de la economía.
Los proveedores usancriterios variables para determinar el monto de los pagos de capitación a cada médico asociado con el plan. Un factor que se encuentra en casi todas las situaciones es la gama de servicios ofrecidos por cada médico. A menudo, el número de miembros del plan que se asignan como pacientes a ese médico también influirá en el monto del pago mensual. No es inusual que la HMO también considere los costos de salud estándar y habituales en el área donde se encuentra el médico.
Si bien muchos médicos encuentran que trabajar con una organización de mantenimiento de la salud y recibir pagos de capitación funciona muy bien, otros contratan con el programa y luego eligen no renovar una vez que se cumple el contrato inicial. Esto es especialmente cierto cuando solo unos pocos médicos locales participan en el plan y se asigna un gran volumen de pacientes a cada uno de esos médicos. Como resultado, el PhysiCian puede no poder brindar la atención adecuada a otros pacientes más lucrativos y la práctica comienza a perder dinero.
Además de los pagos de capitación, los médicos participantes también pueden recibir una bonificación anualmente. Muchas HMO establecen lo que se conoce como un grupo de riesgos. Esta es simplemente una cuenta que se financia depositando una cantidad igual a un porcentaje específico de los pagos presentados a los médicos participantes. Si la HMO tiene un buen año y obtiene ganancias, esos médicos reciben una parte de ese fondo como bono. Si la organización de atención médica no logró rentabilidad en un año calendario determinado, los fondos en el grupo de riesgos se utilizan para compensar la pérdida y no para ningún tipo de bonificación a los médicos participantes.