¿Qué son los pagos de capitación?
Los pagos de capitación son pagos anticipados realizados a proveedores de atención médica por una compañía de seguros de salud. Por lo general, este enfoque requiere determinar una cantidad fija que se ofrece al proveedor mensualmente, y esa cantidad está sujeta a una revisión anual u otra regular. Una organización de mantenimiento de la salud o HMO es uno de los tipos más comunes de planes grupales de seguro médico que utilizan este enfoque para reembolsar a los médicos por los servicios prestados.
La idea detrás de los pagos de capitación es garantizar que los miembros del plan de atención médica tengan acceso inmediato a los médicos cuando sea necesario. Al mismo tiempo, los médicos que participan en el acuerdo tienen el beneficio de saber que tendrán al menos una cantidad mínima de ingresos por cada mes calendario. Una tercera ventaja de este enfoque es la capacidad de limitar los gastos médicos, que en teoría ayuda a evitar que esos costos aumenten a un ritmo que está por delante de la economía.
Los proveedores usan criterios variables para determinar el monto de los pagos de capitación a cada médico asociado con el plan. Un factor que se encuentra en casi todas las situaciones es la gama de servicios ofrecidos por cada médico. A menudo, el número de miembros del plan que se asignan como pacientes a ese médico también influirá en el monto del pago mensual. No es inusual que la HMO también considere los costos de atención médica estándar y habituales en el área donde se encuentra el médico.
Si bien muchos médicos consideran que trabajar con una organización de mantenimiento de la salud y recibir pagos de capitación funciona muy bien, otros contratan el programa y luego eligen no renovar una vez que se cumple el contrato inicial. Esto es especialmente cierto cuando solo unos pocos médicos locales participan en el plan y se asigna un gran volumen de pacientes a cada uno de esos médicos. Como resultado, es posible que el médico no pueda brindar la atención adecuada a otros pacientes más lucrativos y la práctica comienza a perder dinero.
Además de los pagos por capitación, los médicos participantes también pueden recibir un bono anualmente. Muchas HMO establecen lo que se conoce como un grupo de riesgo. Esta es simplemente una cuenta que se financia depositando una cantidad igual a un porcentaje específico de los pagos entregados a los médicos participantes. Si la HMO tiene un buen año y obtiene ganancias, esos médicos reciben una parte de ese fondo como bonificación. En caso de que la organización de atención médica no logre la rentabilidad en un año calendario determinado, los fondos del grupo de riesgo se utilizan para compensar la pérdida y no para ningún tipo de bonificación para los médicos participantes.