キャピテーション支払いとは何ですか？

人頭支払いは、健康保険会社が医療提供者に支払う前払いです。 通常、このアプローチでは、プロバイダーに毎月提供される固定額を決定する必要があり、その額は年次またはその他の定期的なレビューの対象となります。 健康維持組織またはHMOは、このアプローチを利用して提供されたサービスに対して医師に払い戻すための最も一般的なタイプのグループ健康保険プランの1つです。

人頭支払いの背後にある考え方は、医療計画のメンバーが必要に応じて医師にいつでもアクセスできるようにすることです。 同時に、アレンジメントに参加する医師は、暦月ごとに少なくとも最低収入があることを知っているという利点があります。 このアプローチの第3の利点は、医療費を抑えることができることです。これは、理論的には、これらの費用が経済を上回るペースで増加するのを防ぐのに役立ちます。

プロバイダーは、計画に関連する各医師への人頭報酬の金額を決定するためにさまざまな基準を使用します。 ほぼすべての状況で見られる1つの要因は、各医師が提供するサービスの範囲です。 多くの場合、その医師に患者として割り当てられるプランメンバーの数も、毎月の支払い額に影響します。 HMOが医師のいる地域の標準および通常の医療費を考慮することも珍しくありません。

多くの医師は、健康維持組織と協力して人頭払いを受け取ることが非常にうまくいくと感じていますが、他の医師はプログラムと契約し、最初の契約が満たされると更新しないことを選択します。 これは、少数の地元の医師のみが計画に参加し、それらの医師のそれぞれに大量の患者が割り当てられている場合に特に当てはまります。 その結果、医師は他のより収益性の高い患者に適切なケアを提供できなくなり、診療はお金を失い始めます。

参加した医師は、人頭報酬の支払いに加えて、毎年ボーナスを受け取る場合があります。 多くのHMOは、リスクプールと呼ばれるものを確立します。 これは、参加している医師に支払われた支払いの指定された割合に相当する金額を預け入れることによって資金提供される単純な口座です。 HMOに良い年があり、利益を上げた場合、それらの医師はその資金の一部をボーナスとして受け取ります。 ヘルスケア組織が特定の暦年に収益性を達成できなかった場合、リスクプールの資金は損失を相殺するために使用され、参加する医師へのいかなる種類のボーナスにも使用されません。