Was sind Capitation-Zahlungen?

Unter Capitation Payments versteht man Vorauszahlungen einer Krankenkasse an Leistungserbringer. Bei diesem Ansatz muss in der Regel ein fester Betrag festgelegt werden, der monatlich an den Anbieter überwiesen wird, wobei dieser Betrag jährlich oder in regelmäßigen Abständen überprüft werden muss. Eine Health Maintenance Organization oder HMO ist eine der häufigsten Arten von Gruppen-Krankenversicherungen, die diesen Ansatz anwenden, um Ärzten die erbrachten Leistungen zu erstatten.

Die Idee hinter Kapitalzahlungen ist es, sicherzustellen, dass die Mitglieder des Krankenversicherungsplans bei Bedarf jederzeit Zugang zu Ärzten haben. Gleichzeitig haben die Ärzte, die an dem Arrangement teilnehmen, den Vorteil, zu wissen, dass sie für jeden Kalendermonat mindestens ein Mindesteinkommen haben. Ein dritter Vorteil dieses Ansatzes ist die Fähigkeit, die medizinischen Kosten zu begrenzen, was theoretisch dazu beiträgt, zu verhindern, dass diese Kosten in einem Tempo steigen, das der Wirtschaft voraus ist.

Die Anbieter verwenden unterschiedliche Kriterien, um die Höhe der Kopfzahlungen an jeden mit dem Plan verbundenen Arzt zu bestimmen. Ein Faktor, der in nahezu allen Situationen zu finden ist, ist das Leistungsspektrum, das jeder Arzt bietet. Die Anzahl der Planmitglieder, die diesem Arzt als Patienten zugewiesen werden, beeinflusst häufig auch die Höhe der monatlichen Zahlung. Es ist nicht ungewöhnlich, dass die HMO auch die üblichen Gesundheitskosten in dem Gebiet berücksichtigt, in dem sich der Arzt befindet.

Während viele Ärzte der Meinung sind, dass die Zusammenarbeit mit einer Organisation zur Erhaltung der Gesundheit und der Erhalt von Kopfgeldern sehr gut funktionieren, schließen andere Verträge mit dem Programm ab und erneuern das Programm nicht, sobald der ursprüngliche Vertrag erfüllt ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur wenige örtliche Ärzte an dem Plan teilnehmen und jedem dieser Ärzte eine große Anzahl von Patienten zugeordnet ist. Infolgedessen ist der Arzt möglicherweise nicht in der Lage, andere lukrativere Patienten angemessen zu versorgen, und die Praxis beginnt, Geld zu verlieren.

Die teilnehmenden Ärzte können zusätzlich zu den Kopfgeldern auch einen jährlichen Bonus erhalten. Viele HMOs bilden einen sogenannten Risikopool. Dies ist einfach ein Konto, das durch Einzahlung eines Betrags finanziert wird, der einem bestimmten Prozentsatz der Zahlungen entspricht, die an teilnehmende Ärzte gezahlt wurden. Wenn die HMO ein gutes Jahr hat und einen Gewinn erzielt, erhalten diese Ärzte einen Teil dieses Fonds als Bonus. Sollte die Organisation des Gesundheitswesens in einem bestimmten Kalenderjahr keine Rentabilität erzielen, werden die Mittel aus dem Risikopool zum Ausgleich des Verlusts verwendet und nicht als Bonus für die teilnehmenden Ärzte.

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