Que sont les paiements par capitation?
Les paiements par capitation sont des paiements anticipés versés à des prestataires de soins de santé par une compagnie d'assurance maladie. En règle générale, cette approche consiste à déterminer un montant fixe remis au fournisseur sur une base mensuelle, ce montant pouvant être révisé une fois par an ou à intervalles réguliers. Une organisation de maintien de la santé ou HMO est l’un des types les plus courants de régimes collectifs d’assurance maladie utilisant cette approche pour rembourser les médecins pour les services rendus.
L'idée sous-jacente aux paiements par capitation est de s'assurer que les membres du régime de soins de santé ont facilement accès à des médecins quand et au besoin. Dans le même temps, les médecins qui participent à l’entente ont l’avantage de savoir qu’ils auront au moins un revenu minimum par mois. Le troisième avantage de cette approche est la possibilité de limiter les frais médicaux, ce qui permet théoriquement d’empêcher que ces coûts augmentent à un rythme plus rapide que celui de l’économie.
Les fournisseurs utilisent divers critères pour déterminer le montant des paiements par capitation versés à chaque médecin associé au plan. Un facteur qui se retrouve dans presque toutes les situations est la gamme de services offerts par chaque médecin. Souvent, le nombre de membres du régime assignés à ce médecin en tant que patients influencera également le montant du paiement mensuel. Il n’est pas inhabituel que l’HMO tienne également compte des coûts standard et habituels des soins de santé dans la région où se trouve le médecin.
Alors que de nombreux médecins trouvent qu’il est très utile de travailler avec un organisme d’entretien de la santé et de recevoir des paiements par capitation, d’autres contractent avec le programme puis décident de ne pas renouveler leur contrat une fois le contrat initial rempli. Cela est particulièrement vrai lorsque seuls quelques médecins locaux participent au plan et qu’un grand nombre de patients est attribué à chacun de ces médecins. En conséquence, le médecin peut être incapable de fournir des soins appropriés à d'autres patients plus lucratifs et la pratique commence à perdre de l'argent.
En plus des paiements par capitation, les médecins participants peuvent également recevoir une prime sur une base annuelle. De nombreuses HMO créent ce qu’on appelle un pool de risque. Il s’agit simplement d’un compte financé en déposant un montant égal à un pourcentage spécifié des paiements versés aux médecins participants. Si le HMO a une bonne année et réalise un profit, ces médecins reçoivent une partie de ce fonds en prime. Si l'organisation de soins de santé n'atteint pas la rentabilité au cours d'une année civile donnée, les fonds du groupe de risque sont utilisés pour compenser la perte et non pour aucun type de bonus aux médecins participants.