Quali sono i pagamenti di capitation?

Le indennità sono pagamenti anticipati versati agli operatori sanitari da una compagnia di assicurazione sanitaria. In genere, questo approccio richiede la determinazione di un importo fisso che viene offerto al fornitore su base mensile, con tale importo soggetto a revisione su base annuale o su base regolare. Un'organizzazione di manutenzione sanitaria o HMO è uno dei tipi più comuni di piani di assicurazione sanitaria di gruppo che utilizzano questo approccio per rimborsare i medici per i servizi resi.

L'idea alla base delle indennità è quella di garantire che i membri del piano sanitario abbiano pronto accesso ai medici quando e quando necessario. Allo stesso tempo, i medici che partecipano all'accordo hanno il vantaggio di sapere che avranno almeno un importo minimo di reddito per ogni mese di calendario. Un terzo vantaggio di questo approccio è la capacità di limitare le spese mediche, che in teoria aiuta a impedire che tali costi aumentino a un ritmo che precede l'economia.

I fornitori utilizzano criteri diversi per determinare l'importo dei pagamenti di capite per ciascun medico associato al piano. Un fattore che si trova in quasi tutte le situazioni è la gamma di servizi offerti da ciascun medico. Spesso, anche il numero di membri del piano assegnati come pazienti a quel medico influirà sull'importo del pagamento mensile. Non è insolito che l'HMO consideri anche i costi sanitari standard e usuali nell'area in cui si trova il medico.

Mentre molti medici ritengono che lavorare con un'organizzazione di mantenimento della salute e ricevere pagamenti di capitazione funzioni molto bene, altri si contraggono con il programma e quindi scelgono di non rinnovare una volta che il contratto iniziale è stato adempiuto. Ciò è particolarmente vero quando solo pochi medici locali partecipano al piano e un grande volume di pazienti viene assegnato a ciascuno di quei medici. Di conseguenza, il medico potrebbe non essere in grado di fornire cure adeguate ad altri pazienti più redditizi e la pratica inizia a perdere denaro.

Oltre ai pagamenti delle quote, i medici partecipanti possono anche ricevere un bonus su base annuale. Molti HMO stabiliscono ciò che è noto come pool di rischi. Questo è semplicemente un conto che viene finanziato depositando un importo pari a una determinata percentuale dei pagamenti offerti ai medici partecipanti. Se l'HMO ha un buon anno e genera un profitto, quei medici ricevono una parte di quel fondo come bonus. Se l'organizzazione sanitaria non riesce a raggiungere la redditività in un determinato anno solare, i fondi nel pool di rischi vengono utilizzati per compensare la perdita e non per qualsiasi tipo di bonus per i medici partecipanti.