Wat zijn capitation-betalingen?

Capitatiebetalingen zijn vooruitbetalingen aan zorgaanbieders door een zorgverzekeraar. Meestal vereist deze benadering het bepalen van een vast bedrag dat maandelijks aan de aanbieder wordt aangeboden, waarbij dat bedrag jaarlijks of op een andere regelmatige basis wordt herzien. Een organisatie voor gezondheidsonderhoud of HMO is een van de meest voorkomende soorten collectieve zorgverzekeringen die deze benadering gebruiken om artsen te vergoeden voor verleende diensten.

Het idee achter capitation-betalingen is om ervoor te zorgen dat leden van het zorgplan direct toegang hebben tot artsen wanneer en wanneer de behoefte zich voordoet. Tegelijkertijd hebben de artsen die deelnemen aan de regeling het voordeel dat ze weten dat ze voor elke kalendermaand minimaal een minimuminkomen hebben. Een derde voordeel van deze benadering is het vermogen om de medische kosten te beperken, wat in theorie helpt om te voorkomen dat die kosten stijgen in een tempo dat voor de economie ligt.

Aanbieders gebruiken verschillende criteria voor het bepalen van het bedrag van de capitatiebetalingen aan elke arts die aan het plan is gekoppeld. Een factor die in zowat alle situaties wordt aangetroffen, is het dienstenaanbod van elke arts. Vaak is het aantal planleden dat als patiënt aan die arts wordt toegewezen ook van invloed op het bedrag van de maandelijkse betaling. Het is niet ongebruikelijk dat de HMO ook rekening houdt met de standaard en gebruikelijke zorgkosten in het gebied waar de arts zich bevindt.

Hoewel veel artsen vinden dat het werken met een organisatie voor gezondheidsonderhoud en het ontvangen van capitatiebetalingen heel goed werkt, kiezen anderen een contract met het programma en kiezen er vervolgens voor om niet te verlengen zodra het oorspronkelijke contract is vervuld. Dit is met name het geval wanneer slechts enkele lokale artsen deelnemen aan het plan en een groot aantal patiënten wordt toegewezen aan elk van die artsen. Als gevolg hiervan kan de arts niet in staat zijn om andere lucratieve patiënten de juiste zorg te bieden en begint de praktijk geld te verliezen.

Naast capitatiebetalingen kunnen deelnemende artsen ook een bonus op jaarbasis ontvangen. Veel HMO's stellen een zogenaamde risicopool vast. Dit is gewoon een rekening die wordt gefinancierd door een bedrag te storten dat gelijk is aan een bepaald percentage van de betalingen die aan deelnemende artsen zijn gedaan. Als de HMO een goed jaar heeft en winst maakt, ontvangen die artsen een deel van dat fonds als bonus. Als de zorgorganisatie in een bepaald kalenderjaar niet winstgevend wordt, worden de fondsen in de risicopool gebruikt om het verlies te compenseren en niet voor enige vorm van bonus voor de deelnemende artsen.