Jakie są płatności kapitalizowane?
Płatności kapitałowe to zaliczki wypłacane świadczeniodawcom przez towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych. Zazwyczaj takie podejście wymaga ustalenia stałej kwoty, która jest oferowana usługodawcy co miesiąc, przy czym kwota ta podlega przeglądowi co roku lub w inny regularny sposób. Organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia lub HMO jest jednym z najczęstszych rodzajów grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, które wykorzystują to podejście do refundowania lekarzom świadczonych usług.
Ideą wypłat kapitalizacji jest zapewnienie członkom planu opieki zdrowotnej łatwego dostępu do lekarzy, gdy zajdzie taka potrzeba. Jednocześnie lekarze uczestniczący w porozumieniu mają tę korzyść, że wiedzą, że będą mieli co najmniej minimalną kwotę dochodu na każdy miesiąc kalendarzowy. Trzecią zaletą tego podejścia jest możliwość ograniczenia wydatków medycznych, co teoretycznie pomaga zapobiegać wzrostowi tych kosztów w tempie wyprzedzającym gospodarkę.
Dostawcy stosują różne kryteria do określania kwoty płatności kapitalizacji dla każdego lekarza związanego z planem. Jednym z czynników, który występuje niemal we wszystkich sytuacjach, jest zakres usług oferowanych przez każdego lekarza. Często liczba członków planu, którzy są przypisani do tego lekarza jako pacjenci, również wpływa na wysokość miesięcznej płatności. Nie jest niczym niezwykłym, że HMO bierze również pod uwagę standardowe i zwykłe koszty opieki zdrowotnej w obszarze, w którym znajduje się lekarz.
Podczas gdy wielu lekarzy uważa, że praca z organizacją zajmującą się utrzymaniem zdrowia i otrzymywanie płatności kapitalizacji działa bardzo dobrze, inni podpisują umowę z programem, a następnie decydują się nie odnawiać po wypełnieniu pierwszej umowy. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy w planie uczestniczy tylko kilku lokalnych lekarzy, a do każdego z nich przypisana jest duża liczba pacjentów. W rezultacie lekarz może nie być w stanie zapewnić właściwej opieki innym, bardziej dochodowym pacjentom, a praktyka zaczyna tracić pieniądze.
Oprócz płatności kapitalizacyjnych lekarze biorący udział mogą również otrzymywać premię w skali rocznej. Wiele HMO ustanawia tak zwaną pulę ryzyka. Jest to po prostu konto, które jest finansowane poprzez wpłatę kwoty równej określonemu odsetkowi płatności przekazywanych uczestniczącym lekarzom. Jeśli HMO ma dobry rok i osiąga zysk, lekarze ci otrzymują część tego funduszu jako premię. Jeżeli organizacja opieki zdrowotnej nie osiągnie rentowności w danym roku kalendarzowym, fundusze z puli ryzyka są wykorzystywane na wyrównanie straty, a nie na jakąkolwiek premię dla uczestniczących lekarzy.