¿Qué son las organizaciones de mantenimiento de la salud?
Las organizaciones de mantenimiento de la salud son grandes grupos de compañías de seguros que proporcionan un tipo específico de cobertura de seguro de salud. Dichas compañías fueron diseñadas con principios de contención de costos y ahorros de costos en mente. Una persona puede obtener un seguro de salud a través de una HMO en privado, a través de un plan subsidiado por el empleador o a través de un plan subsidiado por el gobierno como Medicaid.
Las limitaciones son creadas por organizaciones de mantenimiento de la salud con respecto a los tipos de atención médica que una persona puede obtener, para limitar los costos de la atención médica que se pagan. Por ejemplo, un HMO generalmente requiere que una persona cubierta vaya a un médico que está en su red. Esto significa que el médico es parte de un acuerdo con la HMO, trabaja con la organización y generalmente ha acordado cobrar tasas más bajas o proporcionar alguna concesión o beneficio a la organización de mantenimiento de la salud que mantiene los costos más bajos.
Otras limitaciones generalmente se aplican a un consumidor que obtiene un seguro a través de HOrganizaciones de mantenimiento de la salud. Por ejemplo, un asegurado generalmente debe obtener una derivación a un especialista antes de que pueda ir y ver a dicho médico, a menos que el asegurado quiera pagar sus costos él mismo. La referencia se puede obtener a través de la consulta con un médico de atención primaria en la red. El paciente generalmente será remitido a un especialista en la red.
Las organizaciones de mantenimiento de la salud también administran otros aspectos de la atención, además de colocar la regla con respecto a las visitas al médico. Los médicos y los pacientes generalmente tienen que obtener la aprobación de ciertos tipos de tratamiento o atención médica. Las organizaciones de mantenimiento de la salud tienen sus propios médicos en el personal que revisan las reclamaciones y las recomendaciones de tratamiento para determinar si la compañía de seguros cubrirá dichos métodos de tratamiento.
La gerencia de la compañía de seguros de la atención médica es esencialmente el aspecto clave de lo que es un HMO. En lugar de un médico y PATient decida sobre la atención en sí mismas, la organización de mantenimiento de la salud juega un papel en la toma de decisiones de tratamiento, con la vista al costo. Dichas compañías de seguros generalmente cuestan menos que el seguro de punto de servicio (POS), debido a los esfuerzos de contención de costos integrados en el HMO.
Las HMO a menudo se conocen como organizaciones de atención administrada debido a su participación en el control de los aspectos de la atención. Esta participación con el tratamiento de un paciente ha obtenido críticas de HMO por parte de algunos comentaristas y médicos. Sin embargo, es un método popular para ofrecer seguro a los clientes. De hecho, dentro de algunos estados, el gobierno ha subcontratado el seguro de Medicaid o Medicare a las HMO, que brindan cobertura de seguro a los pacientes y que administran la atención de estas personas para reducir los costos de la cobertura de seguro financiada por el gobierno.